संविधानको धारा ५१ (ज) अन्तर्गत नागरिकका आधारभूत आवश्यकता महसुस गर्दै स्वास्थ्य उपचारमा सर्वव्यापी स्वास्थ्यको पहुँच तर्फ अगाडी बढ्न सामाजिक स्वास्थ्य सुरक्षाका रुपमा २०७२ देखि सुरुवात भएको स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम स्वास्थ्य बीमा बोर्ड मार्फत सञ्चालनमा छ।
कार्यक्रममा सहभागिताको लागि पाँच जनासम्म सदस्य रहेको परिवारलाई नियमानुसार शुल्क तिरी बढी सदस्य भएमा प्रति व्यक्ति निश्चित रकम भुक्तानी गरी यस कार्यक्रममा आवद्ध गर्न सकिन्छ तर ७० वर्ष पुगेका नागरिका हकमा प्रत्येक ज्येष्ठ नागरिकलाई एक एकाई परिवार मानी आवद्धता गरिएको छ।
बिमितले आफुले रोजेको प्रथम सेवा विन्दुबाट सेवा प्रदान गर्न सकिने तथा सेवा प्रदायकबाट सेवा प्राप्त गर्न नसकेमा प्रेषण पुर्जाको आधारमा प्रेषित गरिएको सेवा प्रदायकबाट मात्र सेवा लिनु पर्दछ। बिमितले अवधि समाप्त हुनुभन्दा एक महिना अगावै नविकरणको लागि निवेदन दिन सकिने र नया दर्ता तथा नविकरण भएकाहरुको तोकिएको निश्चित समयदेखि बीमा सुविधा लागू हुने गरेको छ।
आकस्मिक अवस्थामा बाहेक एम्बुलेन्स सेवा उपलब्ध नभएता पनि अति गरिब तथा अति अशक्त अपाङ्गताको लागि प्रथम सेवा विन्दुसम्म पुग्नको लागि यातायात खर्च वा दुई हजार जुन कम हुन्छ सोहि प्रदान गर्न सकिनेछ भनि बीमा नियमावलीमा उल्लेख गरिएको छ।
बिमितले स्वास्थ्य संस्थाबाट आकस्मिक सेवा, अन्तरंग, बहिरंग, ल्याब, एक्सरे लगायतका सेवा प्राप्त गर्न सक्नेछन् भने अस्पतालले औषधि बिक्रि वितरण कक्ष स्थापना गरी बिमितलाई बोर्डले निर्धारण गरे अनुरुपका औषधिहरु उपलब्ध गराउनु पर्नेछ्र कार्यक्रममा अति गरिब, अति अशक्त अपाङ्गता, कुष्ठरोगी, एच.आई.भी संक्रमित, जटिल खालका क्षयरोगी, ७० वर्ष पुगेका ज्येष्ठ नागरिकको हकमा योगदान रकम नेपाल सरकार, प्रदेश तथा स्थानीय तहले व्होर्ने उल्लेख गरिएको छ।
सुविधा सम्बन्धी व्यवस्थामा पाँच जनासम्मको सदस्य रहेको परिवारको लागि प्रति परिवार प्रति वर्ष एक लाख रुपैयाँसम्म, पाँच जनाभन्दा बढी सदस्य रहेका परिवारको हकमा प्रति सदस्य थप २० हजार रुपैयाँका दरले प्रति वर्ष अधिकतम दुई लाखसम्म, ७० वर्ष माथिका ज्येष्ठ नागरिकले मात्र उपयोग गर्ने गरी एक लाख रुपैयाँसम्म यसका साथै थप एक लाखसम्मको सुविधा पाउने गरी क्यान्सर, मुटुरोग, मिर्गौला रोग, हेड इन्जुरी, स्पाईनल इन्जुरी, सिकल सेल एनिमिया, पार्किन्सन, अल्ज़ईमर रोग लागेकोमा थप एक लाख रुपैयाँसम्मको सुविधा उपयोग गर्न सकिन्छ।
स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमको सबल पक्षहरुको विस्तार गरिरहँदा यससँग सम्बन्धित चुनौती तथा समाधानको समेत विश्लेषण गर्नु उपयुक्त देखिन्छ। स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम लागू भएदेखि नै सरकारी अस्पताल तथा स्वास्थ्य संस्थाहरुमा सेवाग्राहीहरुको भिड उल्लेख्य मात्रामा छ। एकातर्फ वर्षौ पुरानो संरचना, कमजोर पूर्वाधार तथा अर्को तर्फ वर्षौ पुरानो सीमित जनशक्ति दरबन्दी संरचना लगायत कमजोर व्यवस्थापकीय पक्षका कारण सेवाग्राहीहरुलाई सन्तुष्ट बनाउन सकिरहेको अवस्था छैन।
अस्पतालको भिडभाड व्यवस्थित गर्नको लागि आधुनिक उपकरणहरुको प्रयोग तथा थप सहयोगीहरुको नियुक्ति गर्नुपर्ने देखिन्छ्र सामान्यभन्दा सामान्य चेकजाँच तथा स्वस्थ व्यक्तिहरु समेत स्वास्थ्य स्थिति के कसो छ भनि पटक–पटक एउटै जाँच गर्न स्वास्थ्य संस्था धाउनुपर्ने अस्पतालको चापको कारण हो। यस्ता प्रकारका चेकजाँच गर्दा वर्षको निश्चित समय छुट्टाउँदा उपयुक्त हुन सक्छ्र अस्पतालको अन्तरिक स्रोत बढ्नु बीमाको सकारात्मक पक्ष मानिन सक्छ तर स्रोतको सहि र रचनात्मक परिचालनका साथै साधन र जनशक्तिको उचित व्यवस्थापन गर्न सकेमा सेवाग्राहीमा राम्रो सेवा प्रवाह गर्न सकिन्थ्यो।
बीमा मार्फत आउने सेवाग्राहीहरुको अत्याधिक चापलाई अस्पतालले थेग्न सकेको छैन। यो सँगै चिकित्सकले बिरामी जाँच गर्दा समय व्यवस्थापन गर्नुपर्ने, धेरैभन्दा धेरै सेवाग्राहीलाई जाँच गर्नुपर्ने अवस्था हुँदा गुणस्तर खस्किन गई रोगको राम्रो उपचार नहुने, चिकित्सकीय परामर्शका पाटाहरु छुट्न सक्ने साथै विश्व मापदण्ड अनुसार एक चिकित्सकले के कति बिरामी हेर्नुपर्ने हो भन्ने व्याख्या गर्नु अपरिहार्य हुन्छ। सोहि सत्यता ल्याब, एक्सरे इन्डोर लगायतका विभागहरुमा पर्न जान्छ्र हालको बीमा सेवा प्रभावकारी छ/छैन सेवाग्राहीको सन्तुष्टीको अवस्था के छ भनि बुझ्ने कार्यक्रम समावेश गरी सेवाग्राहीको परिमाण मात्र नभएर गुणस्तर पनि मापन गर्न सकेमा बीमा कार्यक्रम अझै प्रभावकारी हुने थियो।
सेवाग्राहीहरू अस्पतालमा अनावश्यक जाँचको लागि चिकित्सक तथा स्वास्थ्यकर्मीहरुलाई दबाब दिईरहेका हुन्छन्। यस्तोमा कडाईका साथ नियमहरु लगाउनुपर्ने हुन्छ। बिरामीहरु नै नहेरी औषधि तथा विभिन्न जाँच बीमा मार्फत लेखिदा रोगको निदान तथा उपचारमा कठिनाइ हुने देखिन्छ्र प्रथम सेवा विन्दुबाट परीक्षण नगराई पहुँचको भरमा अन्यत्र रेफर गर्न समेत दबाब पर्ने गर्दछ। साथै यस्तो अवस्थामा सेवाग्राही र अस्पताल, चिकित्सक तथा स्वास्थ्यकर्मीहरु बीच दूरी बढ्न गई बीमा प्रति नकारात्मक सन्देश पैदा हुन्छ। अस्पतालले सेवा प्रवाह गर्दा समयमा नै सामग्रीहरु खरिद गर्नुपर्ने हुन्छ।
यद्यपि प्रचलित सार्वजनिक खरिद ऐन, नियमावली अनुसार खरिद गर्दा समय धेरै लाग्ने, टेन्डर सम्बन्धी झन्झटिलो प्रक्रियाले गर्दा समयमा सेवा उपलब्ध गराउन नसक्नु अर्को कमजोर पक्ष देखिन्छ्र अस्पतालमा चिकित्सकले सेवन गर्न सल्लाह दिएका औषधिहरु उपलब्ध हुन नसक्नुले बीमा कार्यक्रमप्रति सेवाग्राहीको तीव्र असन्तुष्टि सिर्जना भैरहेको गुनासो सुन्ने गरिन्छ। तसर्थ स्वास्थ्य सेवालाई विशेष सेवा मार्फत छिटो छरितो खरिद प्रक्रिया अवलम्बन गराउनु सान्दर्भिक ठानिन्छ।
भर्ना गर्नुपर्ने, गम्भीर बिरामीहरुलाई विशेष प्रकारका चेकजाँच गर्दा हाल भएको बीमा रकम अपुग हुन सक्छ। त्यसैले सुविधाशैलीलाई बढाउदा उपयुक्त हुन्छ्र बीमा कार्यक्रमको दायरा फराकिलो पार्दै सरकारी मात्र नभई गैर सरकारी संस्थालाई समेत प्रथम सेवा विन्दु तोक्न सकेको खण्डमा एकै ठाउँमा बिरामीहरुको चाप केन्द्रित हुने अवस्था सिर्जना हुने थिएन।
बीमा कार्यक्रममा बिमितले लिएको प्रत्येक सेवाहरुको मेडिकल रेकर्ड राख्न जरुरी छ्र चेकजाँच तथा औषधिहरु उपलब्ध गरिएको रेकर्ड राखी सेवाग्राहीले लिएको सेवा नदोहोरिने व्यवस्था गर्दै आवश्यकताको आधारमा बिरामीहरु अस्पताल जाने वातावरण मिलाउनु पर्दछ्र तर दीर्घरोगीहरुको लागि औषधि तथा जाँचहरु सुनिश्चित गर्दा स्वास्थ्य संस्थाको विश्वास बढ्न जान्छ।
यी समस्त सेवा, सुविधा, चुनौतीहरुका साथ सेवाग्राही र अस्पतालबीच गुणस्तरीय सेवा प्रदान गर्न स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमलाई परिमार्जन गर्नुपर्ने देखिन्छ्र बीमालाई दिगो रुपमा सञ्चालन गर्न प्रथम सेवा विन्दुलाई सेवा उपलब्ध गराउन सवल हुने उपकरणहरुको व्यवस्थापन हुनुपर्ने, अस्पतालको भौतिक पूर्वाधार निर्माण, क्षमता विस्तार, जनशक्ति व्यवस्थापन, सामग्री खरिद तथा वितरणको चुस्तता, सेवा प्रदान गर्ने चिकित्सक, स्वास्थ्यकर्मीहरुको प्रोत्साहन अपरिहार्य छ।
भर्ना भई उपचार गर्नुपर्ने बिरामीहरुको लागि मात्रै उपचार सेवा निःशुल्क वा कुनै पनि चेकजाँचमा लक्षित वर्गहरु बाहेक ५० प्रतिशत सेवाग्राही र ५० प्रतिशत बीमा मार्फत शुल्क निर्धारण हुने हो भने अस्पतालबाट अनावश्यक चाप हट्न गई गुणस्तरीय सेवा प्रदान गर्न सकिने थियो कि ?
( डा सुनिल पौड्याल चितवनस्थित भरतपुर अस्पतालमा वरिष्ठ कन्सल्टेन्ट फिजिसियनको रुपमा कार्यरत छन्।)
