विश्वभरिका देशहरुले स्वास्थ्यमा सर्वव्यापी पहुँचका लागि यसलाई प्राथमिक रुपमा स्वीकार गरेका छन्। जसको लक्ष्य सबैलाई वित्तिय कठिनाइबिना आवश्यक गुणस्तरीय स्वास्थ्य सेवामा पहुँच सुनिश्चित गर्नु हो। दिगो बिकाश लक्ष्यका स्वास्थ्यका सूचकहरु मध्ये यसलाई विशेष प्राथमिकता समेत दिइएको छ। नेपालमा अझैपनि राष्ट्रव्यापी स्वास्थ्य सेवाका लागि गरिने कुल खर्च मध्ये ५८ प्रतिशत खर्च नागरिकले आफै बेहोर्नु परेको छ। यस्तो अवस्थामा स्वास्थ्यमा सर्वव्यापी पहुँचको महत्व झन् बढी हुन्छ। समान आर्थिक-सामाजिक अवस्था र भौगोलिक चुनौतीहरु सामना गरिरहेका नेपाल तथा इन्डोनेसिया जस्ता देशहरूले कभरेज विस्तार गर्न र स्वास्थ्य सेवा प्रवाहमा सुधार गर्न राष्ट्रिय स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम लागू गरेका छन्।
यहाँ नेपालको राष्ट्रिय स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमलाई इन्डोनेसियाको स्वास्थ्य बीमा प्रणालीसँग तुलना गर्ने प्रयास गरिएको छ। जसबाट राष्ट्रिय स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमको प्रभावकारितामा बाधा पुर्याउने अवरोधहरूको पहिचान गरि सुधारका उपायहरु पहिचान गर्न सकिने छ।
नेपालको स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम र इन्डोनेसियाको स्वास्थ्य बीमा प्रणालीको तुलना
नेपालको राष्ट्रिय स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम र इन्डोनेसियाको जमिनान केसेहटन नेसनल (जेकेएन)ले युएचसी हासिल गर्ने लक्ष्यहरू साझा गरेका छन् तर नीति कार्यान्वयन, कभरेज र स्वास्थ्य सेवा वितरणमा दुवै देशको अवस्था फरक-फरक देखिन्छ।
अनिवार्य सहभागिता: इन्डोनेसियाको जेकेएनको अनिवार्य सहभागिता नीति छ, जसले सर्वब्यापी पहुँच र आर्थिक जोखिम न्यूनीकरणलाई सुनिश्चित गर्दछ। राष्ट्रिय स्वास्थ्य बीमा ऐन २०७४ ले नेपालका सबै नागरिकका लागि स्वास्थ्य बीमा अनिवार्य गरेको छ। तथापि, नेपालको राष्ट्रिय स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम स्वेच्छिक नामांकनमा आधारित भएर चलेको छ। कानूनी जनादेशका बावजूद, स्वास्थ्य बीमामा आवद्धता स्वेच्छिक हुनुले न्युन संख्यामा परिवारहरु आबद्ध भएका छन्।सामाजिक स्वास्थ्य बीमामा नामांकन स्वेच्छिक भएका विश्वका अन्य देशहरुमा समेत औसत कभरेज १० प्रतिशत मात्र रहेको देखिएको छ।
एकीकृत सेवाहरू: जेकेएनले आधारभूत, विशेषज्ञ तथा विशिष्टिकृत सेवा समेतलाई समेटेर एकीकृत रूपमा सेवा प्रवाह गरेको छ। अर्कोतर्फ नेपालको सामाजिक स्वास्थ्य सुरक्षा खाका अन्तर्गतका सेवाहरु छरिएर रहेका छन्। करमा आधारित निशुल्क आधारभूत स्वास्थ्य सेवाले प्राथमिक स्वास्थ्य सेवा समेट्दछ भने स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमले बिशेषज्ञ र केहि हदसम्म विशिष्टिकृत सेवालाई समेटछ। तथापि, सामाजिक सुरक्षा कार्यक्रम र कर्मचारी सञ्चय कोषले समेत निश्चित रोगका लागि स्वास्थ्य बीमा प्रदान गर्दै आएका छन्। छरिएका सेवाहरुले व्यवस्थापकीय वित्तीय भार बढाउनुको साथै सेवामा एकरुपता सुनिश्चित गर्न, पहुँच बढाउन र सुशासन कायम गर्न समेत चुनौती थपेको छ। छरिएर रहेका सम्पूर्ण योजनाहरुलाई एकद्वार नीतिबाट स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम अन्तर्गत सञ्चालन गर्न आवश्यक छ।
वित्तिय ब्यवस्थापन: इन्डोनेसियाको जमिनान केसेहतान नेसनल (जेकेएन) का लागि केन्द्रीय सरकारले स्वास्थ्य बीमा कोषको व्यवस्था गरेको छ। जमिनान केसेहतान नेसनलको आर्थिक स्रो मुख्यतः औपचारिक क्षेत्रका कामदारहरूबाट, अनौपचारिक क्षेत्रका सहभागीहरूबाट प्रिमियम संकलन तथा निम्न वर्ग र न्युन-मध्यम वर्गका गरिबहरुको प्रिमियम वापतको रकम राज्यको बजेटबाट पनि प्राप्त गर्छ। इन्डोनेसियामा जेकेएन को प्रिमियम निर्धारण आयस्तर र सामाजिक आर्थिक कारकहरूमा आधारित प्रणाली अन्तरगत लागु भएको छ। औपचारिक क्षेत्रका कामदारहरूको लागि प्रिमियम सामान्यतया तलबबाट कटौती गरिन्छ। जबकि कमजोर जनसंख्याका लागि अनुदान र छुटहरू प्रदान गरिन्छ। विशेषतः एकपटक स्वास्थ्य बीमामा आवद्ध भइसकेका व्यक्ति स्वतः आजीवन सदस्य कायम रहन्छन्। विमितले मासिक रूपा प्रिमियम बुझाउनु पर्दछ र प्रिमियम बुझाउन नसकेको अवस्थामा बीमा निस्क्रिय रहन्छ र पछि छुट समयको बक्यौता भुक्तानी गरेपछि सेवा तुरुन्तै सुचारु हुन्छ।
नेपालमा स्वास्थ्य बीमामा आवद्ध हुन कुनै ५ जनाको परिवारले वार्षिक रु ३५०० तिर्नुपर्ने हुन्छ। त्यस्तै अपाङ्ग, महिला स्वास्थ्य स्वयंसेविका, ७० वर्ष भन्दा माथिका जेष्ठ नागरिक र एम.डी.आर. टिवि वा एचआइभी र केही अन्य दिर्घ रोग लागेकाहरुको प्रिमियम राज्यले भुक्तानी गर्दछ। समयमा प्रिमियम तिर्न नसकेपछि पुनः शुल्क तिर्दा सेवा सुचारु हुन थप १-३ महिना कुर्नुपर्ने हुन्छ।
इन्डोनेसियामा भने जेकेएनले अनिवार्य स्वास्थ्य बीमाको माध्यमबाट औपचारिक क्षेत्रका कामदारहरू, अनौपचारिक क्षेत्रका सहभागीहरू र सरकारी अनुदान प्राप्त लाभार्थीहरूलाई समेट्ने वित्तपोषण प्रणाली स्थापित गर्न सकेको छ। यसले वित्तीय स्थायित्व र दिगोपनलाई बढाउँदै नागरिकले स्वास्थ्य उपचारका लागि आफैं मोटो रकम खर्च गर्ने स्थितिलाई नियन्त्रण गरी न्युन आय भएका नागरिकहरु स्वास्थ्य उपचारकै कारण गरिबी रेखामुनि पुग्ने स्थिति समेतलाई परिवर्तन गरेको छ।नेपालको हकमा भने यस्तो परिस्थितिको निर्माण अझै हुन सकेको छैन।
दिगोपन र दीर्घकालीन योजना: इन्डोनेसियाले स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमलाई अनिवार्य गरेर, उपलब्ध भएका सम्पूर्ण सेवाहरुलाई सुविधा थैलीमा समावेश गरेर, छरिएर रहेका कार्यक्रमहरुलाई एकद्वार प्रणालीबाट प्रवाह गरेर, सेवा विविध कोषहरुको स्थापना गरेर, रणनीतिक खरिदका उपायहरु अवलम्बन गरेर तथा वित्तीय व्यवस्थापन, भावी योजना तर्जुमा र क्रमिक सुधार जस्ता प्रयासहरूद्वारा जेकेएनको दिगोपनको जगलाई बलियो बनाएको छ। नेपालले स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमको दिगोपन सुनिश्चित गर्न ईन्डोनेसियाका प्रयासहरुलाई अनुसरण गर्न आवश्यक देखिन्छ।
निष्कर्ष
चरम गरिबी र खाद्य असुरक्षा जस्ता प्राथमिक बिषयको सामना गर्न कठिनाई भोग्दै आएको नेपालका लागि स्वास्थ्यमा आवश्यक लगानी गर्नु चुनौती पूर्ण हुन्छ। नेपालमा राष्ट्रिय स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमको परिकल्पना प्रिमियमबाट संकलित रकमबाट आत्मानिर्भर रुपमा संचालन गर्नु रहेता पनि मुख्यतः सरकारी कोषमै निर्भर छ। सबै नागरिकको अनिवार्य सहभागिता सुनिश्चित नगर्दा आवश्यक मात्रमा राजस्व संकलन नभएर राज्यकोष माथि भार थुप्रिएको छ। स्वास्थ्य सेवा विभागको वार्षिक प्रतिवेदनमा उल्लेख भए बमोजिम उक्त कार्यक्रममा आवद्ध भएकाहरु मध्ये लगभग आधा परिवार राज्यबाट प्रिमियम छुट पाएकाहरु छन्।यसले वित्तीय व्यवस्थापनलाई थप चुनौतिपूर्ण बनाएको छ। स्वास्थ्य बीमा बोर्डले सेवा खरिदका लागि रकम अपर्याप्त हुँदा पटक-पटक ठुलो परिमाणमा स्वास्थ्य मन्त्रालयबाट आर्थिक सहयोग लिने गरेको विदितै छ। यस्तो परिस्थितिले वित्तीय अस्थिरताका साथै आर्थिक जोखिम नियन्त्रणमा समेत सिमितता निम्त्याएको छ।
इन्डोनेसियाले जस्तै नेपालले समेत कानुनी प्रावधानलाई टेकेर स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमलाई अनिवार्य गर्न आवश्यक छ। श्रम बजार भित्रको औपचारिक क्षेत्रका कामदारहरुको मासिक तलबको २-५ प्रतिशत रकम (रकमको अधिकतम सीमा समेत कायम गरेर) र रोजगारदाताबाट बराबर रकम प्रिमियमका रूपमा संकलन गर्ने व्यवस्था मिलाउन उपुक्त छ। साथै, अनौपाचारिक क्षेत्रका कामदारबाट निश्चित रकम तोकेर तथा बेरोजगार, गरिब तथा लक्षित वर्गको प्रिमियम राज्यले तिर्ने व्यवस्था गर्न अपरिहार्य छ। सामजिक सुरक्षा कोष तथा कर्मचारी संचय कोषले स्वास्थ्य सुविधाका लागि छुट्याएको रकम वार्षिक रूपमा स्वास्थ्य बीमा कोषमा जम्मा गर्ने व्यवस्था मिलाउन समेत आवश्यक छ।
बीमाको वार्षिक प्रिमियम समयमा तिर्न नसकी ढिला गरि पुनः रकम तिर्दा सेवा सुचारु हुन निश्चित समय कुर्नुपर्ने अवस्था छ। जो कोहीलाई स्वास्थ्य समस्या उत्पन्न हुँदा तत्काल उपचार पाउनु मानव अधिकारको विषय समेत हुँदा ढिलै भएपनि प्रिमियम भुक्तानी गरिसक्दा समेत १-३ महिनासम्म कुर्नुपर्ने अवस्था वान्छनीय हुँदैन।स्वास्थ्य बीमा बोर्डले यस बिषयलाई तत्काल सम्बोधन गर्न आवश्यक छ। इन्डोनेसियामा जस्तै विलम्ब शुल्क वा अन्तरंग सेवामा एक पटकको लागि ५-२० प्रतिशत अतिरिक्त शुल्क लिएर तत्काल सेवा प्रदान गर्न आवश्यक छ।
निशुल्क गुणस्तरीय आधारभूत स्वास्थ्य सेवालाई नेपालको संविधानले नै सुनिश्चित गरेको छ। कार्यक्रम सञ्चालन गर्न राज्यले करको ठूलो हिस्सा समेत खर्च गर्ने गरेको छ। साथसाथै, ऐन नै बनाएर स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम समेत लागु गरिएको छ। यी दुवै कार्यक्रम सिद्धान्त: सामाजिक स्वास्थ्य बीमाकै अंश हुन्। एउटै प्रकृतिको सेवालाई खण्डित गर्दा यी कार्यक्रमहरुको संचालन खर्चमा मितव्ययिता कायम नहुँदा संकुचित आर्थिक दायरा भएको हाम्रो जस्तो अर्थतन्त्रमाथि अनावश्यक भार थपिएको छ। साथै, नेपालमा स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम बाहेक सामाजिक सुरक्षा कार्यक्रम तथा कर्मचारी संचय कोष समेतले केही मात्रामा स्वास्थ्य बीमा प्रदान गरेका छन्।
यस परिस्थितिले थप अनावश्यक सञ्चालन खर्च थप्दछ। साथै सामाजिक स्वास्थ्य सुरक्षाको आधारभूत सिद्धान्तहरु जस्तो कि आर्थिक जोखिम न्यूनीकरण र स्वास्थ्यमा सर्वब्यापी पहुँच स्थापित गर्न चुनौतीहरु समेत सिर्जना गरेको छ। तसर्थ, इन्डोनेसियाको प्रयास जस्तै सामाजिक स्वास्थ्य सुरक्षा खाका भित्रका सम्पूर्ण सेवाहरु जस्तै प्रतिरोधात्मक, उपचारात्मक, पुनर्स्थापनात्मक, प्रवर्धनात्मक तथा प्रशामक सेवाहरुलाई स्वास्थ्य बीमाको माध्यमबाट एकद्वार प्रणालीबाट सञ्चालन गर्न आवश्यक देखिन्छ।
इन्डोनेसियालाई नियाल्दा त्यहाँको स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम सफल हुनुको एउटा प्रमुख कारण सेवा-प्रदायक, सेवा-खरिदकर्ता र नियमनकारी भुमिकाहरुलाई अलग्याएर छुट्टा-छुट्टै निकाय मार्फत सञ्चालन गर्नु रहेको छ। नेपालको हकमा समेत सम्पूर्ण सेवा प्रदायक अस्पतालहरुलाई प्रदेश र स्थानीय तहलाई हस्तान्तरण गरेर स्वास्थ्य मन्त्रालयले नियामक तथा गुणस्तर मापनको भूमिका मात्र निर्वाह गर्नु उपयुक्त देखिन्छ। यसो गर्दा स्वार्थ नबाझिने, अनुगमन तथा मूल्यांकन प्रभावकारी हुने, सेवा प्रदायकको जवाफदेहिता वृद्धि हुनुको साथै स्वास्थ्य सेवाको गुणस्तर समेत सुधार गर्न सकिन्छ। सेवा खरिदकर्ताको भूमिकामा स्वास्थ्य बीमा बोर्डले रणनीतिक सेवा खरिदका माध्यमबाट स्वास्थ्य सेवाको गुणस्तर सुनिश्चित गर्ने, बढ्दो स्वास्थ्य खर्चलाई नियन्त्रण गर्ने, कभरेज बिस्तार गर्ने र खर्च नियन्त्रण गरी सुविधा थैलीलाई थप परिस्कृत र व्यापक बनाउने कार्यलाई सुनिश्चित गर्न सक्दछ।
यी नीतिगत समस्याका अतिरिक्त स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमले भोग्नु परेका अन्य चुनौतीहरु समेत छन् जस्तै: सरकारी अस्पतालबाट स्वास्थ्य बीमा मार्फत सेवा लिंदा नागरिकले भोग्नु परेका सास्तीहरु जस्तै लामो समयसम्म लाइनमा बस्नु पर्ने, रोगको उपचारका लागि आवश्यक सम्पूर्ण औषधि, उपकरणहरु स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमले नबेहोर्ने, अस्पतालमा नियमित रूपमा विशेषज्ञ चिकित्सक उपलब्ध नहुने आदि छन्।
यसका साथै रेफेरलको व्यवस्थाले समेत सास्ती हुने गरेको नागरिक गुनासाहरू बेला-बेला आउने गरेका छन्। रोजगारीका लागि, भेटघाटका लागि, अध्ययनका लागि तथा घुमफिरका लागि एउटै परिवारका सदस्यहरु सेवाको प्रथम बिन्दुबाट टाढा र अलग-अलग स्थानमा रहेका हुन सक्ने अवस्था सामान्य हो। यस्तो अवस्थामा रेफरलकै झन्झटका कारण समेत कैयन परिवारले स्वास्थ्य बीमा नविकरण नगरेको अवस्था छ। रेफेरलको प्रवाधानले सेवा प्रदायकहरु माथिको भारको असन्तुलनलाई सम्बोधन गर्ने कुरा जायज भएता पनि यसकैका कारणले नागरिकहरु सामाजिक स्वास्थ्य सुरक्षाबाट वञ्चित हुने परिस्थिति निर्माण हुनु उचित मान्न सकिन्न। सेवाग्राहीहरुमा स्थानीय स्वास्थ्य संस्था प्रति विश्वशनीयता कायम गर्न सके स्थानीय स्तरमै सेवाको उपयोग बढ्ने निश्चित छ। हाल चलनमा रहेको न्युनतम सेवा मापदण्डको अंकको आधारमा गरिने गुणस्तर मापन बैज्ञानिक होइन, त्यसले स्वास्थ्य संस्थाको सेवा प्रदानको तयारीलाई मात्र मापन गर्दछ। तसर्थ, सम्पूर्ण सेवा प्रदायकहरुलाई गुणस्तर मान्यता चिह्न प्रदान गरी विश्वशनीयता कायम गर्न सके सेवाग्राहीहरुले प्रथम बिन्दुबाट नै सेवा लिनेमा विश्वास गर्न सकिन्छ।
समुदाय स्तरमा आवश्यक संख्यामा बिमा सहायकहरु उपलब्ध नहुनु स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमको एउटा प्रमुख समस्याका रूपमा रहेको छ। कोही बिहे गरेर अन्यत्र गएका, कोही बैदेशिक रोजगारीका लागि गएका वा रोजगारीको लागि अन्यत्र बस्ने गरेको समेत पाइएको छ। स्वास्थ्य बीमा बोर्डको नियमका कारण त्यस्ता बीमा सहायकहरुलाई तत्कालै बिस्थापित गर्न ढिलाइ भएको छ। स्थानीय निकायका प्रमुखहरुले आफ्नो वार्षिक बजेट मार्फत नै तत्-तत् स्थानीय निकाय भित्रका नागरिकको बीमा शुल्क भुक्तानी गरिदिने चाहना अभिव्यक्त गरे तापनि बीमा सहायकको अनुपस्थितिमा बिमितको संख्या बढ्न सकेको छैन। तसर्थ, स्वास्थ्य बीमा बोर्डले नियम परिवर्तन गरि समस्यालाई तत्काल नै सम्बोधन गर्ने प्रवधान मिलाउन आवश्यक देखिन्छ।
अन्त्यमा सर्वव्यापी स्वास्थ्य कभरेज प्राप्त गर्न नेपालले आफ्नो जस्तै आर्थिक-सामाजिक अवस्था रहेका अन्य देशहरु जहाँ सामाजिक स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमहरु सफल भएका छन्, त्यस्ता देशहरुबाट सिक्न आवश्यक छ।
स्वास्थ्य बीमा बोर्डले आफ्नो कानुनि शक्ति प्रयोग गरि स्वास्थ्य बीमालाई अनिवार्य गर्न आवश्यक देखिन्छ। साथै राज्यले नीति, नियमहरुलाई आवश्यक परिमार्जन गरेर, परिस्थितिक अवरोधहरु पहिचान गरL तथा तथ्यांकमा आधारित सुधारका उपायहरु अवलम्बन गर्न आवश्यक छ जस्तै: एकीकृत सेवा प्रवाह, सुव्यवस्थित सुशासन, रणनीतिक सेवा खरिद, गुणस्तर सुनिश्चितता र सामुदायिक संलग्नता सुनिश्चित गर्न अपरिहार्य भएको छ। यी सुधारका उपायहरु अवलम्बन गर्न सके नेपालले चाँडै नै दिगो बिकाश लक्ष ३.८- स्वास्थ्य माथि सर्वव्यापी पहुँच हासिल गर्न सकिनेछ।
(लेखक माहिडोल विश्वविद्यालय थाइल्याण्डमा सामाजिक स्वास्थ्य सुरक्षा विषयमा स्नात्तकोत्तर तहमा अध्ययनरत छन्।)
