तीन करोड जनसंख्याले दिनमा दश रुपैयाँ (करिव एक कप चियाको मूल्य) छुट्टयाउने र जम्मा पार्ने हो भने पनि एक महिनामा नौ अरब र एक वर्षमा एक खरब आठ अरब रुपैयाँको जोहो हुन सक्छ।
त्यति रकमले सम्भवत त्यही तीन करोड जनसंख्यामध्ये बिरामी परेकाहरुको जुनसुकै तहसम्मको उपचार हुन सक्छ र स्वास्थ्य क्षेत्रको प्रचुर विकास र चुस्त ब्यवस्थापन हुन सक्छ। जव धेरैजना स्वस्थ व्यक्तिहरुबाट वा स्वस्थ व्यक्तिका लागि समेत समेटेर थोरै–थोरै आर्थिक संकलन गर्न सकिन्छ, तव बिरामी परेका थोरै ब्यक्तिहरुका लागि हुन जाने धेरै आर्थिक भारबाट ब्यक्ति, परिवार ढुक्क बनाउन सकिन्छ भने राज्यलाई भार कम पर्छ। यही आशय र सिद्धान्त वोकेको हुन्छ, स्वास्थ्य बिमाले।
सन् १८८४ मा जर्मनीका प्रथम चान्सलर ओटो भोन बिसमार्कले सुरु गराएको स्वास्थ्य सेवा सहज बनाउने आर्थिक मोडल नै विश्वको पहिलो स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रम रहेको वुझ्न सकिन्छ। त्यसको करिव एकसय ३३ वर्षपछि नेपालले पनि सरकारीस्तरमा स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रम लागु गरेर आफैँले सञ्चालन गरिरहेको अवस्था छ अहिले। बिमा कम्पनीका स्वास्थ्य बिमा योजना, सडक दुर्घटनाका घाइतेहरुको उपचारको ग्यारेन्टी, सेना र प्रहरीहरुले पाइरहेका उपचार सुविधा, कर्मचारीहरुका लागि लागु गरिएको उपचार बिमा कार्यक्रम र हालै लागु भएको सामाजिक सुरक्षा कोष अन्तर्गतको उपचार सुविधा कार्यक्रमको समेत पूर्ण या आंशिक रुपमा स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रमसँग अनुहार मिलिरहेकै मान्न सकिन्छ।
स्वास्थ्य बिमा आफैँमा आर्थिक सुरक्षणको विधि भएकाले यसलाई एउटा घरसँग तुलना गर्न सकिन्छ। यो यस्तो घर हो, जसमा राजनैतिक प्रतिवद्धताले जगको रुपमा काम गरिरहेको हुन्छ। उपचार प्रदायक संस्थारुपी इँटहरुबाट यसको भित्ता बनेको हुन्छ र त्यसलाई जोड्ने काम स्वास्थ्य मन्त्रालय र मेडिकल काउन्सिलको क्वालिटी कन्ट्रोल सहितको समन्वयात्मक सिमेन्टले गरिरहेको हुन्छ।
सही सूचना र प्रचारप्रसारले बिमित प्रवेश गराउने ढोकाको काम गरेको हुन्छ भने अध्ययन, अनुसन्धान र विज्ञताले ज्ञानरुपी हावा ओहोर–दोहोर गर्ने र विश्व परीदृश्य चियाउने झ्यालहरुको काम गरेको हुन्छ। त्यस्तै चुस्त व्यवस्थापन र नियमन यसको छानो हो भने थप सेवा सुविधाको आकर्षण यसको रंगरोगन र वगँैचा हो। ढोकाबाट प्रवेश गरेकाहरुलाई फरक–फरक विकल्पका स्किमहरुले यस घरको कोठाहरुका काम गरिरहेका हुन्छन्।
हेर्दा जति चिटिक्क परेको भएपनि जग र पिलर बलियो नहुँदासम्म घर भित्रदेखि नै दरिलो हुन सक्दैन, उसैगरी स्वास्थ्य बिमा पनि राजनैतिक प्रतिवद्धताको जग दरिलो भएन र यसका पिलरहरु बलिया भएनन् भने यो कुनै पनि समयमा ढल्न बेर लाग्दैन। स्वास्थ्य बिमालाई बलियो बनाउने ती पाँच पिलरहरुबारे यहाँ खुलाइएको छ।
पिलर नं १ः बिमाका स्थापित मान्यताको प्रयोग
बिमा आफैँमा एक विज्ञान हो, सम्भावनाको गणित हो र सही दावी पहिचानको कला हो। यसमा बीमित छनौट विधि, बिमा सुविधा निर्धारण विधि, दावी भुक्तानी विधि, पुनर्बीमा मार्फत् बिमाको सुरक्षण गर्ने विधिजस्ता बिमाका स्थापित मान्यतालाई अनिवार्य अंगिकार गर्नु आफैँमा एक बलियो पिलर हो। जसरी गाडीका सन्दर्भमा गाडीको नियम र ट्राफिक नियमको पालना गर्नु दुर्घटना रोक्नका लागी अनिवार्य शर्तहरु हुन्, उसैगरी बिमाको स्थापित मान्यताको प्रयोग गर्नु स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रमको सम्भावित दुर्घटना रोक्ने ट्राफिक नियमहरु जस्तै हुन्।
पिलर नं २ः उपचार प्रोटोकलको सुनिश्चितता
बिमा भन्नासाथ नपरेको वेलामा थोरै पैसा बुझाएर परेको बलामा धेरै पैसाको भरथेग हुने अवधारणा भएकोले स्वास्थ्य बिमाले चाहिने कुरालाई मात्र कभर गर्नुपर्ने हुन्छ। यसको अर्थ सही डायग्नोसिस र सही उपचार हुन सक्दा मात्र बिमाले समेट्ने रकमको सही उपयोग हुन सक्दछ। ओभर ट्रिटमेन्ट, ओभर स्टे र ओभर कस्टिङले स्वास्थ्य बिमाको कोष सुकाउँदै लैजान सक्छ। चाहिने बेलामा मात्र धारा नखोलेर टुटी खुल्लै छोडियो भने ट्यांकी छिट्टै रित्तिएझै हुन पुग्दछ। तसर्थ, उपचारमा स्टयान्डर्ड र प्रोटोकलको उच्चतम प्रयोग र अनुचित अभ्यासको रोकथाम गर्ने स्वास्थ्य क्षेत्रपट्टिको नियमन स्वास्थ्य बिमाको अर्को वलियो पिलर हो।
पिलर नं ३ः उपचारको मूल्य निर्धारण
जवसम्म कुन उपचारका लागि कति तिर्ने भन्ने निर्धारित हुँदैन तवसम्म स्वास्थ्य बिमा अस्थिरता उन्मुख रहिरहन्छ। जसरी मेन्यु र मूल्य तोकीएको रेष्टुरेन्टमा खाँदा आफ्नो पकेट वा कार्डमा रहेको आर्थिक आयतनसँग मिलान गर्न सकिन्छ, उसैगरी उपचारको प्रोस्युडर र सामाग्री वा औषधिको मूल्य थाहा हुन सक्दा मात्र बिमा कार्यक्रमका लागी भित्रिने रकम र बाहिरिने रकमको सन्तुलित अनुपात मिल्न आउँछ। हाइवेतिरका खाजा पसलहरुले मूल्यसूची नखुलाइकन खाजा खाइसकेपछि बेस्सरी पैसा असुलेझैं स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रमबाट स्वास्थ्य सेवा प्रदायक अस्पतालहरुले उपचार वापत मनलाग्दी दावी गर्ने र असुल्ने स्थिति आउन थाल्यो भने स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रमको भविष्य अन्यौलमा पर्न जान्छ। त्यसैले स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रम बलियो पार्नका लागि बेलैमा उपचार मूल्य निर्धारण रुपी अर्को पिलर ठडाइहाल्नु पर्दछ।
पिलर नं ४ः इलेक्ट्रोनिक मेडिकल रेकर्ड र आइटीको प्रयोग
कुन अवस्थामा के डायग्नोसिस भयो, कुन प्रोटोकल अनुसार उपचार गरियो र कसरी त्यति खर्च उठ्न गयो भन्ने सूचनालाई इलेक्ट्रोनिक पद्धतिबाट चुस्त दुरुस्त राख्न सकेमा र त्यसलाई बिमा कार्यक्रमले चाहेको वखतमा ‘रियल टाइम एक्सेस’ गर्न सकेमा सम्पूर्ण उपचार प्रक्रिया सही ट्रयाकमा वस्ने, मूल्य पनि सही ट्रयाकमा नै बस्ने र दावी भुक्तानी सहज, सशक्त र सही हुनाका साथै सम्भावित खराव र झुटा दावी (फ्रडुलेन्ट एक्ट र फेक क्लेम)बाट सुरक्षित राख्न सकिने हुनाले इलेक्ट्रोनिक मेडिकल रेकर्ड र आइटी सिस्टमलाई स्वास्थ्य बिमाको अर्को दरिलो पिलर मानिएको हो।
पिलर नं ५ः तेस्रो पक्ष सहजकर्ताको उपस्थिति
स्वास्थ्य बिमा आफैमा वहुपक्षिय प्रस्तुती भएकाले, यसमा बिमा र स्वास्थ्य क्षेत्र दुवै प्राविधिक विषय रहेकाले र बिमित, बीमक तथा स्वास्थ्य सेवा प्रदायकविच स्वाभाविक रुपमै मत र मन वाझिन सक्ने मनग्गे सम्भावना रहेकाले तीनै पक्षविच अप्ठयारो स्थिति आउँदा सम्वन्धित पक्षलाई मनाउन तेस्रो पक्ष सहजकर्ता (थर्ड पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर)को उपस्थिति स्वास्थ्य बिमा सवल वनाउने अर्को एक महत्वपूर्ण पिलर हुन आउँछ।
अहिले चलिरहेको स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रमको जग कस्तो छ ? पिलरहरु वलियोसँग ठडाइएका छन् कि छैनन्? झ्यालढोका राम्रो र बलियो ढंगले राखिएका छन् कि छैनन्? न कतै ब्यवस्थापनरुपी छानो चुहिएर बिमारुपी घरमा पानी छिर्न पो थालेको छ की? एकथरी मात्रै स्किम राखेर एक कोठे घर मात्रै बनाइएको छ कि स्किमहरु फरक–फरक राखेर फरक फरक कोठाहरु पनि वनाइएको छ ? कम्तिमा थोरै तलाको घर भएकै बेलामा डिजाइन र ठेक्का फेरीकन थप वलियो पार्नु पर्ने पो हो कि वा सवै ठिक छ भनेर तला थप्दै जाने हो ? सार्थक वहश गर्ने जिम्मा तपाईं हामी सवैको हो। गाइको स्याहार जति धेरै ग¥यो, उति नै मीठो दुध खान पाइने यथार्थ स्वास्थ्य बिमाको सन्दर्भमा पनि मेल खान्छ।
(डा प्याकुरेल स्वास्थ्य खबरपत्रिकाका मेडिकल एडिटर हुन्)
