विज्ञान र प्रविधिको आँखाले मात्र हेर्ने हो भने जनस्वास्थ्यका समस्या हाम्रालागि ठूलो चुनौति होइन। बायोमेडिकल विज्ञान र प्रविधिको विकासले थुप्रै रोग पराजित गरिसकेको छ।
यसको मतलब अब मेडिकल साइन्स चाहिँदैन भन्ने होइन। नयाँ–नयाँ रोग आइरहेका छन् र तिनिहरूका विषयमा निरन्तर खोज भइरहेका छन्। यो क्रम निरन्तर चलिरहन्छ।
५० वर्षअघि हाम्रो लडार्इं क्षयरोगविरुद्ध थियो। तर अब हामीले क्षयरोगसँग त्यति लड्नुपर्ने अवस्था छैन। किनभने क्षयरोग विज्ञानको उपलब्धिसँग पराजित भइसकेको छ। क्षयरोगलाई कसरी पहिचान गर्न र रोक्न सकिन्छ भन्ने विषयमा हामीसँग यथेष्ट ज्ञान र प्रविधि छ। यसको उपचारका लागि हामीसँग यति प्रभावकारी औषधि छन् कि अब हामी क्षयरोगलाई झण्डै शतप्रतिशत निको पार्न सक्छौं।
दुःखको कुरा यति हुँदाहुँदैं पनि अन्य गरिब देशमा जस्तै हाम्रो देशमा पनि क्षयरोगकै कारण नेपालीले ज्यान गुमाउनु परिरहेको छ। उनीहरूलाई क्षयरोगले होइन, रोकथाम, निदान तथा उपचार प्रविधिको पहुँचमा ल्याउन नसक्ने परिवेशले मारेको हो। विद्यमान असमानता र विभेदले नै यो परिवेशलाई जन्माएको हो।
त्यसैले स्वाथ्यमा समानता र सामाजिक न्याय नै अहिलेको प्रमख मुद्दा हो। नवउदारवादी बजारमुखी अर्थ व्यवस्थाको आजको चरणले बनाएको वर्तमान असमान विश्वमा असमानता र विभेदले आम जनताको स्वास्थ्यमा पार्ने प्रतिकूल असरविरुद्ध विश्व समुदायको एउटा हिस्साले स्वास्थ्यमा सामाजिक न्याय र समानताको मुद्दा निरन्तर उठाईरहेको छ। युनिभर्सल हेल्थकेयर अथवा सबैका लागि स्वास्थ्यको नारामा पनि कोही पछाडी नपरुन् भनेर यही मर्म अभिव्यक्त भएको हो।
हाम्रो सन्दर्भ
विश्वका धेरै मुलुकले जस्तै युनिभर्सल हेल्थ केयरको सिद्दान्तलाई नेपालले पनि सैद्धान्तिक रुपमा स्विकार गरेको छ। तर, यो हाम्रा नीतिमा कसरी अभिव्यक्त भएका छन्, कार्यान्वयन कति विवेकपूर्ण र प्रतिबद्धतासाथ भएको छ, यही नै चासो र सरोकारको विषय हो।
दुई दशकदेखि नेपालले स्वास्थ्य क्षेत्रमा राम्रो उपलब्धि हासिल गरेको छ। स्वास्थ्यसूचकमा भएका प्रगति हेर्दा खुशी मान्नुपर्छ। तर ध्यान दिनैपर्ने के हो भने सुधार भएका यी सूचक राष्ट्रिय सरदरको मापन हो। यी सूचकले सबै तप्काका नेपालीको स्वास्थ्य स्थितिलाई प्रतिनिधित्व र प्रतिविम्बित गर्र्र्दैनन् । यी सूचकको विस्तृत र गहिरो विश्लेषण गर्ने हो भने त्यहाँभित्र थुप्रै असमानता भेटिन्छन्। जुनसुकै सूचकमा हेर्दा पनि त्यहाँ गाउँ र शहर, धनी र गरिब, जाति, भूगोल, क्षेत्रबीच ठूलो असमानता पाइन्छ। हाम्रो अहिलेको सबैभन्दा ठूलो चुनौती भनेको नै त्यही असमानता र विभेद हो। दशकौंदेखिको त्यो असमानता टालिन सकेको छैन।
अहिलेको अहम् प्रश्न हो असमानताको खाल्डो कसरी पुर्ने ?
यो काम स्वास्थ्य क्षेत्रको प्रयास र दायराले मात्र सम्भव हुँदैन। त्यसमा अरु क्षेत्रका प्रतिबद्धता पनि उत्तिकै महत्वपूर्ण र अनिवार्य हुन्छन्। यतिखेर स्वास्थ्य क्षेत्रको दायित्व र जिम्मेवारीको मात्र सन्दर्भलाई बहसमा ल्याउन खोजिएको हो। यसले क्रमशः अरु क्षेत्रलाई पनि आकर्षित गर्दै जाला भन्ने अपेक्षा गर्न सकिन्छ। यी असमानता सम्बोधन गर्ने सन्दर्भमा पनि स्वास्थ्यका क्षेत्रमा थुप्रै पक्ष छन्।
पहिलो, हामीले नीतिगत रूपमा कति सम्बोधन गर्न सकेका छौं ? दोस्रो पक्ष भनेको त्यो नीतिको कार्यान्वयनमा त्यसका व्यवस्थापकीय पक्षमा कति सम्बोधन हुन सकेको छ ? यी दुई कुरा एक–अर्कासँग जोडिएर जान्छन्।
तर, यसमा पनि सबैभन्दा प्रमुख कुरा भनेको नीति नै हो। यदि हाम्रो व्यवस्थापकीय पाटोमा कमिकमजोरी छन् भने त्यहाँ त सुधार गर्न सकिएला। तर, नीतिले नै ठीक ढंगबाट सम्बोधन गर्न सकेको छैन भने त्यो व्यवस्थापकीय पक्ष सुधार गरेर पनि नतिजा आउँदैन।
सन्दर्भ स्वास्थ्य बिमाको
स्वास्थ्य सेवामा सबै नागरिकको समान पहुँच सुनिश्चत गर्न स्वास्थ्य प्रणालीका विविध पक्ष जिम्मेवार हुन्छन्। तर पनि स्वास्थ्य बिमाको सन्दर्भमा यहाँ स्वास्थ्य सेवाको मूल्यचुक्ताको मुद्दाबारे चर्चा गर्न खोजिएको हो। सेवाको मूल्य चुकाउन नसकेका कारण नै कोही पनि नेपाली स्वास्थ्य सेवाबाट बन्चित हुनुहुँदैन भन्ने युनिभर्सल हेल्थकेयरको मर्मलाई केन्द्रमा राख्दा स्वास्थ्य सेवाको मूल्य चुक्ताको मुद्दा अहम् महत्वको हुन्छ।
अहिले पुँजीवादी अर्थ व्यवस्थालाई नेपालले अवलम्वन गरेको सन्दर्भमा स्वास्थ्य सेवाको मूल्य कसले चुकाउने भन्ने प्रश्न अब असान्दर्भिक भएको छ। किनभने स्वास्थ्य सेवाको मूल्य नागरिकले नै चुकाउँछ। ‘राज्यले निःशुल्क उपचार गर्छ’ भन्ने कुरा त भ्रममात्र हो। त्यो निःशुल्क होइन। राज्यले त जनताबाट नै उठाएर तिर्ने हो।
अहिले हाम्रो राज्यव्यवस्थामा जुन किसिमको आर्थिक ढाँचा अबलम्बन गरेका छौं त्यसअनुसार स्वास्थ्य सेवाको मुल्य नागरिकले नै चुकाउने हो। त्यसकारण अबको प्राथमिक प्रश्न भनेको त्यो मूल्य नागरिकले कसरी चुकाउँछ भन्ने हो। यही प्रश्नसँग नागरिकको स्वास्थ्य अधिकार, सामाजिक न्याय र समानता अनि राज्यको दायित्वको प्रश्न अन्योयाश्रित ढंगबाट जोडिएका छन्। त्यसकारण नेपालले विगत केही वर्षदेखि युनिभर्सल हेल्थकेयर, समानता, सुलभ स्वास्थ्य सेवाका लागि नै भनेर लागू गरेको स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रमलाई यही कसीमा राखेर हेर्नु अत्यन्तै जरुरी छ।
नेपालमा स्वास्थ्य सेवाको प्रवाहलाई सबैको पहुँचमा पुर्याउन र गुणस्तरीय सेवा दिन सकारात्मक रुपमा नै यो सुधारको प्रयास गरिएको हो। स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रमका महत्वपूर्ण दुइवटा सकारात्मक पक्ष छन्।
पहिलो, बिमा प्रणाली अग्रीम भुक्तानीमा आधारित भएकाले बिमितहरूले आवश्यक परेका बेला पैसा नभएर स्वास्थ्य सेवाबाट बन्चित हुनुपर्दैन। दोस्रो, बिमितहरूले वास्तविकभन्दा कम मूल्यमा सेवा उपभोग गर्न पाउँछन् अथवा बिमितले सेवाको वास्तविक मूल्यभन्दा कम अग्रीम भुक्तानी गर्दछ। त्यसैले, बिमितहरूले महंगो शूल्कका कारण स्वास्थ्य सेवाबाट बन्चित हुनुपर्दैन। तथापि, स्वास्थ्य बिमाका यी सकारात्मक पक्षले सामाजिक न्याय र समानता तथा युनिभर्सल हेल्थ केयरका मूल प्रश्नलाई आझेलमा पार्न सक्दैनन्।
स्वास्थ्य बिमाका केही गम्भीर कमजोरी
स्वास्थ्य क्षेत्रमा भएका आर्थिक अपर्याप्तता सम्बोधन गर्न विभिन्न देशहरूले विभिन्न विकल्प खोजेका छन्। तीमध्ये धेरै देशहरूले आर्थिक रुपमा कमजोर नागरिकको पक्षमा हुने विकल्प अवलम्बन गरेका छन्। दुःखको कुरा, हामीले ती सम्भावना र अवसर यथेष्ठ खोजी गरेको अनुभूत हुन सकेन। यहाँ स्वास्थ्य बिमाका केही कमजोर पक्षको विबेचना गर्ने प्रयास गरिएको छ।
क) स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रमअन्तर्गत तोकिएको शुल्क प्रिमियमको रुपमा पूर्वभुक्तानी गर्ने बिमित परिवारको मात्रै स्वास्थ्य सेवामा पहुँच हुन्छ। ती परिवारका सदस्यमात्र स्वास्थ्य सेवा उपभोग गर्न योग्य हुन्छन्। आर्थिक रुपले असमर्थ भएर होस् या अन्य कुनै कारणले, बिमित हुन नसकेका परिवारका सदस्यहरू बिमा कार्यक्रमअन्तर्गत प्रदान गरिने स्वास्थ्य सेवाबाट वन्चित हुनेछन्। चाहे त्यो सेवा उनीहरूका लागि जति नै आवश्यक किन नहोस्। यदि राज्यका कोही नागरिक कुनै पनि कारणले स्वतः नै सेवाबाट वन्चित हुनुपर्ने अवस्था रहन्छ भने यो बिमा कार्यक्रमलाई सामाजिक न्याय र समानताका दृष्टिकोणले न्यायसंगत मान्न सकिन्न र यो कार्यक्रमले युनिभर्सल हेल्थकेयरको मर्म सम्बोधन गरेको पनि ठहरिँदैन।
बिमा कार्यक्रममा सहभागी हुनैपर्ने बाध्यात्मक स्थिति त राज्यले कानुनी रुपमा बनाउने कुरा पनि प्रसंगमा आएको छ। तर बिमा कार्यक्रमका यिनै वर्तमान प्रावधान र शर्तलाई जस्ताको तस्तै राख्ने हो भने कानुनी बाध्यात्मक स्थिति कति न्यायपूर्ण होला ? यद्यपि अनिवार्य बिमा संलग्नताको अत्यन्तै महत्वपूर्ण पक्ष छ। तर स्वास्थ्य बिमाका वर्तमान प्रावधान र शर्तलाई न्यायपूर्ण ढंगबाट संसोधन गरिनुपर्छ।
ख) वर्तमान बिमा कार्यक्रममा प्रिमियम शुल्कको निर्धारण सामाजिक न्याय र समानतामा आधारित नभएर गणितीय बराबरी र दामासाहीको सिद्धान्तमा गरिएको छ। अति गरीब भनेर राज्यले तोकेको एउटा समूहवाहेक यो बिमा कार्यक्रमले ८० प्रतिशतजति नेपालीलाई एकै ठाउँमा राखेर प्रिमियम शुल्क निर्धारण गरेको छ। नागरिक जति धनी हुन् या जतिसुकै गरिब हुन्, सुगम शहरमा बसुन् या दुर्गम गाउँमा, सबैले पाँच जनाको परिवारका लागि रु २५०० (हाल तोकिएको) भुक्तान गर्नुपर्छ। हुने र नहुने दुवैले उस्तै सेवाका लागि उत्तिकै मूल्य चुक्ता गर्नुपर्ने कहाँको सामाजिक न्याय हो ? यो प्रणाली बजारमुखी बिमाको नमुना हो, जहाँ बिमित नागरिकलाई एउटा उपभोक्ताका रुपमा हेरिन्छ।
बजारले जस्तै यो स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रमले धनी र गरिबबीच समदुरीको सिद्धान्तलाई पालना गरेको छ। यसले सामाजिक न्याय र समानताको मर्मलाई आत्मसात् गर्न सकेको छैन। आर्थिक या अन्य रुपमा कमजोर र पछाडि परेका नेपालीको स्वास्थ्यको हकको सुरक्षा र उनीहरूको स्वास्थ्य सेवामा सहज पहुँच सुनिश्चित गर्नुपर्ने यति बेला सामाजिक न्याय र समानताको सिद्धान्तलाई स्वीकार नगर्ने स्वास्थ्य बिमा प्रणाली मान्य हुन सक्दैन।
ग) बिमा कार्यक्रममा एकपटक सहभागी भएपछि स्वास्थ्य सेवा निरन्तर उपभोग गर्न योग्य हुन शूल्क चुक्ता गरेर प्रत्येक बर्ष तोकिएको समयभित्र नवीकरण गर्नुपर्छ। कुनै पनि कारणले गर्दा नवीकरण गर्न नसके परिवार बिमित रहँदैन र स्वास्थ्य सेवाका लागि योग्य हुँदैन। यसरी शर्तमा बाँधिएर अथवा शर्त पालना गर्न नसकेकै कारणले स्वास्थ्य सेवाबाट बन्चित हुनुपर्ने प्रणालीले युनिभर्सल हेल्थ केयरको मर्यादालाई पालना गरेको मान्न सकिन्न। बिमा कार्यक्रमले उपचारको मूल्यको सीमा पनि तोकेको छ। यदि तोकिएको सीमाभन्दा बढी मूल्यको उपचार खर्च भएमा बाँकी सबै खर्च बिमितले नै बेहोर्नु पर्ने भएकाले यो कार्यक्रमले गरिब परिवारलाई आर्थिक जोखिमबाट बचाउँन पनि सक्दैन।
अब के गर्न सकिन्छ?
स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रम तुलनात्मक रुपमा केही सकारात्मक भए पनि वर्तमान स्थितिमा स्वास्थ्यमा भएको विभेदलाई, हालका प्राबधान र शर्तहरूलाई यथावत राखेर सम्बोधन गर्न सक्दैन। देशले राजनीतिक काँचुली फेरेका बेला संविधानको मर्मलाई मनैदेखि आत्मसात गरी स्वास्थ्य प्रणालीलाई प्रगतिशील रुपान्तरण गर्ने एउटा ऐतिहासिक अवसरलाई हामीले छुटाएका छौं। तथापि, सुधारका सम्भावनालाई उपयोग गरेर न्यायपूर्ण स्वास्थ्य प्रणालीको विकास गर्ने प्रयास जारी राख्नुपर्छ।
नेपालले अवलम्बन गरेको स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रममा सुधार गर्नुपर्ने थुप्रै ठाउँ छन्। तिनीहरू मध्ये यहाँ मुख्य दुइवटा बुँदा प्रस्तुत गरिएको छ :
क) युनिभर्सल हेल्थ केयरको केन्द्रीय सिद्धान्त हो स्वास्थ्य सेवाको पहुँचबाट कोही पनि वन्चित नहुन्। यसका नीतिगत, व्यवस्थापकीय, प्राविधिक आदि विविध पक्षसँगै आर्थिक पक्ष अत्यन्तै महत्वपूर्ण पाटो हो। गरिब र धनी, हुने र नहुने बस्ने समाजमा सामाजिक न्याय र समानताको सिद्धान्त अवलम्बन गरेर मात्रै यसलाई सम्बोधन गर्न सकिन्छ।
यसको नीतिगत तथा व्यवहारिक कार्यान्वयन भनेको सारमा यो हो कि धेरै हुनेले धेरै तिर्ने, थोरै हुनेले थोरै तिर्ने, केही नहुनेले तिर्नै नपर्ने, तर स्वास्थ्य सेवा सबैले आवश्यकताअनुसार उपभोग गर्न पाउने। कसले कति योगदान गरेको छ भन्ने आधारमा होइन। कसलाई कति आवश्यकता छ त्यसका आधारमा सबै नागरिकले स्वास्थ्य सेवाको सहज उपभोग गर्न पाउनुपर्छ। नेपालले युनिभर्सल हेल्थ केयरको केन्द्रीय सिद्धान्तलाई इमान्दारितका साथ स्वीकारेको हो भने हालको स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रममा सबैले बराबरी प्रिमियम शुल्क तिर्नुपर्ने प्राबधानलाई संसोधन गरेर परिवारको आयका आधारमा निर्धारण गरिनुपर्छ।
बिमा कार्यक्रम कोषमा राज्यले अनुदान दिने परिवारहरू समेतलाई समावेश गर्ने हो भने ३ करोड नेपालीबाट अहिलेको प्रिमियम शुल्क दरमा करीब १५ अरब रुपैंयाँ संकलन हुन्छ। यो रकमको ठूलो अंश केही प्रतिशत धनी परिवारबाट र सानो अंश धेरै गरिब परिवारबाट संकलन गर्नुपर्छ। यो अवस्थामा मात्रै बिमा कार्यक्रममा सहभागी हुन कानुनी अनिवार्यता अर्थपूर्ण हुन्छ र बिमा ऐनले निर्देश गरेजस्तै संलग्नता अनिवार्य गराउनु नै पर्छ। कति आय हुने परिवारले कति शुल्क योगदान गर्नुपर्ने हो भन्नेकुरा प्राविधिक बहसपछि निर्णय गर्न सकिन्छ। प्रमुख कुरा सिद्धान्तको हो।
ख) चर्चा गर्नैपर्ने अर्को मुद्दा के हो भने स्वास्थ्य बिमाले आधारभूत स्वास्थ्य सेवाभन्दा बाहेकका थप स्वास्थ्य सेवाहरू मात्र प्रवाह गर्नुपर्छ। यसको अर्थ, बिमित परिवारले उपभोग गर्न सक्ने रु ५० हजार (वर्तमान सीमा) मा परिवारले उपभोग गरेको आधारभूत स्वास्थ्य सेवाको पनि मूल्य तोकी काट्न हुँदैन।
नेपालको सविधानले नै सुनिश्चित गरेको आधारभूत स्वास्थ्यसेवा प्रत्येक नेपालीले निर्वाध उपभोग गर्नसक्छ। आधारभूत स्वास्थ्य सेवाको मूल्य नागरिकले नियमित सामान्य करको रुपमा राज्यकोषमा चुक्ता गर्ने भएकाले बिमाको सुबिधाबाट काट्न हुँदैन। आधारभूत स्वास्थ्य सेवालाई स्पष्टसँग परिभाषित गरी त्यसको प्रवाहका लागि संरचना र प्रक्रियाको व्यवस्थापन गर्नुपर्ने स्वास्थ्य क्षेत्रको दायित्व हो। यसका लागि समय लाग्ला र क्रमशः कार्यान्वयन होला। तर, नीतिगत रुपमा अहिले नै स्पष्ट हुनु जरुरी छ।
अन्त्यमा,
सबै नेपाली, बिशेषगरी गरिब र कमजोर तप्काका नागरिकको स्वास्थ्य रक्षाका लागि र स्वास्थ्यको स्थितिमा भएको असमानता हटाउन के गर्नुपर्छ, यो अहम् प्रश्न हो। गर्न सक्छौं कि सक्दैनौं यो सामयिक प्रश्न होईन। यदि हामी स्पष्ट छौं अनि साँचो अर्थमा प्रतिबद्द छौं भने हामीले गर्नुपर्छ र हामी गर्न सक्छौ.। अन्यथा, हामी गरिबी, बन्चितता र असमानताको उही शताब्दि पूरानो माखे साङलोको जालोमा फसिरहन्छौं।
