स्वास्थ्य बीमा भनेको मानिसहरूले स्वास्थ्य सेवामा लाग्ने आकस्मिक खर्चलाई कम गर्नका लागि अपनाइने आर्थिक सुरक्षा प्रणाली हो। यसले नियमित रूपमा सानो प्रिमियम तिर्ने व्यवस्था मार्फत ठूलो उपचार खर्चको जोखिमलाई घटाउँछ। विशेषगरी नेपाल जस्ता विकासोन्मुख मुलुकमा स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमले गरीब तथा विपन्न वर्गलाई उपचार पहुँच सुनिश्चित गर्न, विनाशकारी स्वास्थ्य खर्च कम गर्न र सर्वसाधारणलाई स्वास्थ्य सेवामा समान पहुँच दिलाउन महत्त्वपूर्ण भूमिका खेल्छ। तर यसको सफलताका लागि सर्वसाधारणमा बीमाको महत्वबारे चेतना अभिवृद्धि, सेवा गुणस्तर सुधार, प्रिमियम तिर्ने क्षमता र सरकारको दिगो नीतिगत प्रतिबद्धता आवश्यक हुन्छ।
नेपालमा स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम सरकारद्वारा सञ्चालित एक सामाजिक सुरक्षा कार्यक्रम हो जसको उद्देश्य सबै नेपाली नागरिकलाई गुणस्तरीय स्वास्थ्य सेवा प्राप्त गर्ने सुनिश्चितता दिलाउनु हो। यसले युनिभर्सल हेल्थ कभरेज हासिल गर्न टेवा पुर्याउँछ।
संक्षिप्त इतिहास
• सामुदायिक स्वास्थ्य बीमा प्रारम्भ – नेपालमा औपचारिक स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम सुरु हुनु अघि केही जिल्लामा सामुदायिक स्वास्थ्य बीमाको पायलट कार्यक्रम सञ्चालन गरिएको थियो।
• पायलट परियोजनाको विस्तार – काभ्रे, इलाम, बागलुङ र कैलाली जस्ता जिल्लामा सुरुवाती रूपमा सामुदायिक स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम लागू गरियो जसले औपचारिक बीमा कार्यक्रमको आधार तयार गर्यो।
• स्वास्थ्य बीमा बोर्ड स्थापना (२०७२ साल)- नेपाल सरकारले स्वास्थ्य बीमा व्यवस्थापन गर्न ‘स्वास्थ्य बीमा बोर्ड’ गठन गर्यो। यससँगै स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमलाई राष्ट्रिय स्तरमा विस्तार गर्ने नीति बनाइयो।
• औपचारिक कार्यक्रम सञ्चालन (२०७३ साल) – स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम औपचारिक रूपमा सुरु गरियो। यसले प्रारम्भिक रूपमा केही जिल्लामा मात्रै सेवा दिन थाल्यो।
• कार्यक्रम विस्तार – चरणबद्ध रूपमा यस कार्यक्रमलाई सबै प्रदेश र जिल्लामा विस्तार गरियो, जसले गरीब, विपन्न, महिला, बालबालिका, वृद्ध र असक्त नागरिकलाई प्राथमिकतामा राख्यो।
• वर्तमान अवस्था – हाल यो कार्यक्रम नेपालभर सञ्चालन भइरहेको छ जसको उद्देश्य स्वास्थ्य सेवामा समान पहुँच सुनिश्चित गर्नु, आकस्मिक उपचार खर्च घटाउनु र सबैलाई “सार्वभौमिक स्वास्थ्य बीमा” को दायरा भित्र ल्याउनु हो।
कार्यक्रमका विशेषताहरू
नेपालमा स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमलाई नागरिकलाई स्वास्थ्य खर्चको आर्थिक बोझ घटाउने, स्वास्थ्यमा समान पहुँच सुनिश्चित गर्ने र दीगो स्वास्थ्य प्रणाली निर्माण गर्ने दीर्घकालीन रणनीति मानिन्छ। यसका प्रमुख विशेषताहरू यस प्रकार छन्:
• सामाजिक सुरक्षा कार्यक्रम अन्तर्गत सञ्चालन
स्वास्थ्य बीमा नेपाल सरकारको सामाजिक सुरक्षा नीति अन्तर्गत सञ्चालित प्रमुख कार्यक्रम हो जसले नागरिकलाई स्वास्थ्य जोखिमबाट जोगाउने उद्देश्य राखेको छ।
• परिवारमा आधारित बीमा
कार्यक्रम व्यक्तिगत नभई परिवारका आधारमा सञ्चालन हुन्छ। परिवारको सबै सदस्य एकैपटक बीमामा आवद्ध हुन्छन्।
• वार्षिक प्रिमियम प्रणाली
निर्धारित वार्षिक प्रिमियम (बीमाशुल्क) बुझाएर परिवारले बीमा सुविधा प्राप्त गर्छ। हाल ५ सदस्यीय परिवारका लागि न्यूनतम प्रिमियम तोकिएको छ र अतिरिक्त सदस्यका लागि थप शुल्क लिन्छ।
• न्यून आय वर्गका लागि सहुलियत
गरिब, विपन्न, अपाङ्गता भएका, दलित, जनजाति तथा अन्य असहज समूहका लागि सरकारले प्रिमियममा अनुदान वा पूर्ण छुट दिने व्यवस्था गरेको छ।
• बीमा रकमको सीमा
बीमाले परिवारलाई निश्चित वार्षिक बीमा रकमसम्मको स्वास्थ्य खर्चमा सहयोग पुर्याउँछ। यस अन्तर्गत सामान्य रोगदेखि जटिल उपचारसम्म खर्च कभर हुन्छ।
• स्वास्थ्य सेवा प्रदायक
बीमा अन्तर्गतको सेवा सरकारी अस्पताल, प्राथमिक स्वास्थ्य केन्द्र, स्वास्थ्य चौकी तथा बीमाले मान्यता दिएका निजी स्वास्थ्य संस्था/अस्पतालमार्फत प्रदान गरिन्छ।
• क्याशलेस सेवा प्रणाली
बीमामा आवद्ध परिवारका सदस्यले उपचार गर्दा प्रत्यक्ष पैसा तिर्नु पर्दैन। सो खर्च बीमा बोर्डले बेहोर्छ (निर्धारित सीमा भित्र)।
• रोकथाम, उपचार र पुनःस्थापनाको समावेशी सेवा
कार्यक्रम केवल उपचारमा सीमित नभई रोग रोकथाम, स्वास्थ्य परामर्श, औषधि, जाँच र पुनःस्थापना सेवासमेत कभर गर्ने गरी तयार पारिएको छ।
• स्वास्थ्य प्रणाली सुदृढीकरण
बीमा कार्यक्रमले सेवा माग बढाउने भएकाले अस्पताल/स्वास्थ्य संस्थाको व्यवस्थापन, सेवा स्तर र औषधि आपूर्ति प्रणाली सुधारमा सहयोग पुर्याउँछ।
• डिजिटल कार्ड/पहिचान प्रणाली
बीमित सदस्यलाई पहिचानका लागि बीमा कार्ड प्रदान गरिन्छ जसबाट सेवा सजिलै प्राप्त गर्न सकिन्छ।
वर्तमान अवस्था
नेपालको स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम सम्बन्धमा प्रकाशित तथ्यांक तथा विश्लेषणहरूको आधारमा यसको बर्तमान अवस्था निम्नानुसार रहेको देखिन्छ-
कुल आबद्धता: हालसम्म करिब ६२ लाख ६२ हजार नागरिक (करिब २३.६४%) स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रममा आबद्ध छन्। त्यसैगरी ८.९ मिलियन (८९ लाख) नागरिकले बिमा दर्ता गरिसकेका छन्। त्यसमध्ये ५.७५ मिलियन (५७ लाख ५३ हजार ८१७) मात्र सक्रिय छन् - जनसंख्याको करिब १९.७–२०%।
लक्षित समूह: बिमितमध्ये करिब २५% लक्षित वर्ग (जस्तै दलित, सीमान्तकृत, ज्येष्ठ नागरिक) को प्रतिनिधित्व रहेको छ। दलित समुदायको अवस्थाः ६६,७९६५ व्यक्तिले दर्ता गरेका थिए तर नवीकरण दर निकै कम - केवल ~२०% सूचीबद्धहरू मात्र नवीकरण गरेका छ।
प्रदेशगत असन्तुलन: आबद्धताको दर: कोशी ३३%, बागमती २६%, गण्डकी ३४%, लुम्बिनी १४%, मधेस ७%, कर्णाली १४%, सुदूरपश्चिम ११%।
घरधुरी समावेशीता: आर्थिक वर्ष २०७४/७५ मा २.३८ लाख घरधुरी सक्रिय थिए जुन २०७८/७९ मा १४.२६ लाख पुग्यो। तर हाल केवल ३१% घरधुरीमात्र कभर भएका छन्। बाँकी ६९% अझै बाहिर छन्।
वित्तीय संकट र बक्यौता: अस्पतालहरूलाई कुल रू. १८ अर्ब भन्दा बढी बक्यौता छ। महिनामा रू दुई अर्बले वृद्धि भइरहेको छ। २०८१ को फागुनसम्ममा सरकारले केवल रू ३ अर्ब रकम तिरी सकेको थियो। स्वास्थ बिमा बोर्डमा रू १६.४५ अर्ब बक्यौता छ जुन आर्थिक वर्ष अन्त्यसम्म रू २४ अर्ब पुग्न अनुमान गरिएको छ।
प्राप्त लाभ र खर्च अनुपात (Medical Loss Ratio): बीमित परिवारले वार्षिक रूपमा रु ३५०० तिरेका हुन्छन् र औसत लाभ रू ८२५० पाउँछन्—लागत अनुपात निकै बढी छ। चिकित्सा खर्च–प्रीमियम अनुपात (MLR) २२०% पुगेको छ—स्वीकृत स्तरको भन्दा दोब्बर बढि।
सेवा उपभोग र नवीकरण दर: कुल बिमितमध्ये करिब ४८% ले स्वास्थ्य सेवा प्रयोग गरेका छन्-स्ट्यान्डर्ड भन्दा निकै माथि। वार्षिक नवीकरण दर केवल ~६२%(World Health Sector Strategic Plan अनुसार २०२३-२४; २.५ मिलियन परिवार, ६२% ले नवीकरण)।
नेपालको स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रमले प्रारम्भिक विस्तार र सेवा पहुँचमा महत्वपूर्ण प्रगति गरिसकेको भए तापनि वित्तीय स्थायित्व अभाव, कम नवीकरण दर, उच्च सेवा दाबी लागत र व्यवस्थापकीय कमजोरीहरूले यसको प्रभावकारिता र दीगो सञ्चालनलाई चुनौती दिइरहेका छन्।
सम्भावना र चुनौतीहरू
नेपालको स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमले नेपालमा स्वास्थ्य सुरक्षालाई दीगो बनाउन उल्लेखनीय सम्भावना बोकेको छ। अहिले करिब ६२ लाख ६२ हजार (२३.६४%) नागरिक यस कार्यक्रममा आबद्ध भइसकेका छन् जसले छोटो अवधिमा नै ठूलो संख्यामा नागरिकलाई स्वास्थ्य सुरक्षा दायरामा ल्याउन सक्ने सम्भावना देखाउँछ। लक्षित वर्गका करिब २५% जनसंख्या (दलित, अपाङ्गता भएका, ज्येष्ठ नागरिक, विपन्न वर्ग) यसमा समावेश छन् जसले सामाजिक न्याय र समान पहुँच सुनिश्चित गर्ने आधार बनाएको छ। प्रदेशगत रूपमा गण्डकी (३४%) र कोशी (३३%) मा बढी सहभागिता देखिएको छ जसलाई क्रमशः अन्य प्रदेशमा पनि विस्तार गर्न सकिने सम्भावना छ। यसले दीर्घकालीन रूपमा सबै प्रदेशमा स्वास्थ्य बीमाको पहुँच वृद्धि गर्ने अवसर दिन्छ।
त्यस्तै, स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमले स्वास्थ्य प्रणाली सुधार गर्ने ठूलो सम्भावना बोकेको छ। उदाहरणका लागि हाल बीमित परिवारले वार्षिक रूपमा ३,५०० रुपैयाँ प्रिमियम तिरेर औसतमा ८,२५० रुपैयाँभन्दा बढी सेवा मूल्य पाएका छन् जसले आकस्मिक स्वास्थ्य खर्च कम गर्ने र गरिबी न्यूनीकरणमा सहयोग गर्ने सम्भावना देखाउँछ। साथै स्वास्थ्य सेवाको माग बढेसँगै सरकारी तथा निजी अस्पतालहरूले सेवा गुणस्तर, औषधि आपूर्ति र जनशक्ति व्यवस्थापनमा सुधार गर्नुपर्ने हुन्छ जुन समग्र स्वास्थ्य प्रणालीलाई सुदृढ बनाउने दिशामा योगदान दिन्छ। डिजिटल कार्ड र स्वास्थ्य तथ्यांक प्रणालीको विकासमार्फत कार्यक्रमले डिजिटल स्वास्थ्य प्रणाली प्रवर्द्धन गर्ने सम्भावना पनि बोकेको छ। यसरी दीगो वित्तीय संरचना र व्यवस्थापन सुधार भएमा स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमले नेपालमा स्वास्थ्य अधिकार सुनिश्चित गर्ने मुख्य आधार बन्नेछ।
नेपालको स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमले दीगो सामाजिक सुरक्षा प्रणाली निर्माण गर्ने लक्ष्य राखे पनि हालसम्म यसलाई सफलतापूर्वक कार्यान्वयन गर्न धेरै चुनौतीहरू देखिएका छन्। सबैभन्दा ठूलो चुनौती भनेको न्यून आबद्धता र कम नवीकरण दर हो। हालसम्म करिब ८९ लाख मानिसले दर्ता गरे पनि त्यसमध्ये केवल ५७.५ लाख (करिब २०%) मात्र सक्रिय छन्। पुनःनवीकरण दर झण्डै ६२% मात्र छ, बाँकी ३८% बीमितले निरन्तरता दिएका छैनन्। प्रदेशगत असमानतामा पनि ठूलो अन्तर छ- कोशीमा करिब ३३% र गण्डकीमा ३४% आबद्ध भए पनि मधेसमा केवल ७% र सुदूरपश्चिममा ११% मात्र छन्। यसले बीमामा समान पहुँच र समावेशीकरणमा अझै ठूलो चुनौती रहेको देखाउँछ।
वित्तीय अस्थायित्व अर्को गम्भीर समस्या हो। सन् २०२५ को सुरुवातसम्मै अस्पतालहरूसँग बीमा बोर्डको करिब १६.४५ अर्ब रुपैयाँ बक्यौता थियो जुन आर्थिक वर्षको अन्त्यसम्म २४ अर्ब रुपैयाँसम्म पुग्ने अनुमान गरिएको छ। अस्पतालले पाउने भुक्तानी ढिलो हुने र प्रिमियम संकलनभन्दा दाबी (Claims) धेरै हुने भएकाले बीमा कार्यक्रम घाटामा चलिरहेको छ। औसत रूपमा परिवारले वार्षिक ३,५०० रुपैयाँ प्रिमियम बुझाउँछन् तर उनीहरूले ८,२५० रुपैयाँभन्दा बढी लाभ लिएका छन्, जसले 220% दाबी–प्रीमियम अनुपात (Medical Loss Ratio) सिर्जना गरेको छ। यस्तै औषधि अभाव, लामो प्रतीक्षा समय, रेफरल प्रणालीको कमजोरी र प्रशासनिक ढिलासुस्तीले सेवाप्रतिको विश्वास घटाएको छ। यी तथ्याङ्कहरूले देखाउँछ कि व्यवस्थापकीय सुधार, वित्तीय स्थायित्व र सेवा गुणस्तर अभिवृद्धि नगरी कार्यक्रमलाई दिगो बनाउनु कठिन हुनेछ।
आगामी कार्यदिशा तथा रणनीतिहरू
नेपालको स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमको हालको अवस्था, सम्भावना र चुनौतीहरूलाई आधार मानेर आगामी रणनीति तयार पार्नु अत्यावश्यक छ। हाल कुल जनसंख्याको करिब २४% मात्र बीमामा सक्रिय रहेका छन् र नवीकरण दर झण्डै ६२% छ र बीमा बोर्डमा अस्पतालहरूसँगको बक्यौता १६ अर्बभन्दा बढी पुगेको छ। यी अवस्थाले देखाउँछ कि कार्यक्रम अझै पूर्ण रूपमा संस्थागत हुन सकेको छैन। त्यसैले पहिलो रणनीति भनेको वित्तीय स्थायित्व र व्यवस्थापकीय सुधार हो—प्रीमियम दर, सरकारी अनुदान र स्वास्थ्य सेवा प्रदायक संस्थासँगको भुक्तानी प्रणालीलाई सन्तुलनमा ल्याउनु पर्छ। यससँगै दाबी–प्रीमियम अनुपातलाई सन्तुलनमा राख्ने गरी सेवा पॅकेजको पुनरावलोकन, उच्च खर्च हुने उपचारमा विशेष प्रावधान र बीमाको दुरुपयोग रोक्न कडाइ आवश्यक हुन्छ।
दोस्रो महत्त्वपूर्ण रणनीति भनेको आबद्धता विस्तार र गुणस्तर सुधार हो। ग्रामीण, सीमान्तकृत र विपन्न समुदायमा सहभागिता बढाउन अनुदान र जागरण अभियान सशक्त पार्नुपर्नेछ। प्रदेशगत असमानता घटाउन स्थानीय तहसँग साझेदारी गर्दै बीमाको पहुँच बढाउनुपर्छ। सेवाप्रति विश्वास जगाउन स्वास्थ्य संस्थामा औषधि आपूर्ति, डिजिटल दाबी प्रणाली, र रेफरल प्रक्रियामा सुधार गर्नुपर्नेछ। दीर्घकालीन रूपमा, डिजिटल कार्ड र स्वास्थ्य तथ्यांक प्रणालीलाई सुदृढ गरेर बीमालाई डिजिटल सामाजिक सुरक्षा जालमा रूपान्तरण गर्ने रणनीति आवश्यक हुन्छ। यसरी, दीगो वित्तीय मोडल, पारदर्शी व्यवस्थापन, गुणस्तरीय सेवा र समावेशी पहुँचमार्फत स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमलाई राष्ट्रिय स्वास्थ्य सुरक्षा प्रणालीको मेरुदण्ड बनाउन सकिनेछ।
सन्दर्भ सामग्रीहरू
१. स्वास्थ्य बीमा बोर्ड नेपाल। (२०२४)। स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमको वार्षिक प्रतिवेदन। काठमाडौं: नेपाल सरकार।
२. स्वास्थ्य तथा जनसंख्या मन्त्रालय। (२०२३)। नेपाल स्वास्थ्य क्षेत्रीय रणनीतिक योजना २०२३–२०२७। स्वास्थ्य तथा जनसंख्या मन्त्रालय: काठमाडौं।
३. विश्व स्वास्थ्य संगठन। (२०२२)। नेपालमा सार्वभौमिक स्वास्थ्य बीमा र स्वास्थ्य वित्तीयकरण। जेनेभा: WHO।
४. पन्त, पी. आर., & सुवेदी, एम। (२०२१) । नेपालमा सामाजिक स्वास्थ्य बीमा: अवसर र चुनौतीहरू। नेपाल स्वास्थ्य अनुसन्धान परिषद् जर्नल, १९(२), १४९–१५६।
५. राष्ट्रिय योजना आयोग। (२०२०)। पन्ध्रौं योजनाः (२०७६/७७–२०८०/८१)। काठमाडौं: नेपाल सरकार।
