नेपालको संविधान, २०७२ ले प्रत्येक नागरिकलाई स्वास्थ्य सेवा प्राप्त गर्ने अधिकारलाई मौलिक हकको रूपमा सुनिश्चित गरेको छ। संविधानको धारा ३५ मा स्पष्ट रूपमा भनिएको छ कि “प्रत्येक नागरिकलाई स्वास्थ्य सेवा प्राप्त गर्ने अधिकार हुनेछ” र “राज्यले आधारभूत स्वास्थ्य सेवा निशुल्क रूपमा उपलब्ध गराउनेछ।” यस संवैधानिक व्यवस्थाले स्वास्थ्य सेवा प्रवाहलाई राज्यको कानुनी दायित्वको रूपमा स्थापित गरेको छ। यद्यपि व्यवहारमा संघीय शासन प्रणाली अन्तर्गत तीन तहका सरकारहरू—संघ, प्रदेश र स्थानीय तह—बीचको कार्यगत समन्वयको अभाव, संरचनागत असमानता, र नीति कार्यान्वयनमा देखिएको अस्पष्टताले सेवा प्रवाहमा गम्भीर चुनौती उत्पन्न गरेको छ।
नेपालको संविधानले संघीय शासन प्रणालीलाई अंगीकार गर्दै तीन तहका सरकारहरूलाई स्पष्ट कार्यक्षेत्र प्रदान गरेको छ। अनुसूची ५, ६, ७, ८, ९ र ११ मा संघ, प्रदेश, स्थानीय तथा साझा अधिकार क्षेत्रहरू परिभाषित गरिएका छन्। स्वास्थ्य सेवा प्रवाहको सन्दर्भमा संविधानले यसलाई साझा जिम्मेवारीको रूपमा परिभाषित गरेको छ। अनुसूची ८ अनुसार स्थानीय तहको एकल अधिकारभित्र “स्थानीय स्वास्थ्य सेवा” पर्दछ भने अनुसूची ९ मा “स्वास्थ्य सेवा” संघ, प्रदेश र स्थानीय तहको साझा अधिकारको रूपमा उल्लेख गरिएको छ। यसले देखाउँछ कि आधारभूत स्वास्थ्य सेवा प्रवाहमा तीनै तहको भूमिका रहनुपर्ने संवैधानिक अपेक्षा हो।
तर व्यवहारमा संघीय र प्रदेश सरकारहरूमा “आधारभूत स्वास्थ्य सेवा भनेको स्थानीय तहको जिम्मेवारी हो” भन्ने एकपक्षीय बुझाइ व्याप्त छ। संघीय सरकारले विभिन्न शीर्षकमा अनुदान प्रवाह गरेको आधारमा सेवा प्रवाह भएको ठान्ने प्रवृत्तिले संघ र प्रदेश सरकारहरू निष्क्रिय देखिन्छन्। यसले संविधानको मर्म विपरीत सेवा प्रवाहको उत्तरदायित्वलाई कमजोर बनाएको छ। संविधानले तोकेको साझा उत्तरदायित्वको सिद्धान्त कार्यान्वयनमा नआउँदा सेवा प्रवाहमा असमानता, दोहोरोपन र उत्तरदायित्वको अभाव देखिन्छ।
हाल ७५३ वटै स्थानीय तहमा आधारभूत स्वास्थ्य सेवाको पहुँच, व्यवस्थापन, र सेवा स्तरमा उल्लेखनीय भिन्नता देखिन्छ। स्थानीय तहहरूले ५-१०-१५ शैय्याको आधारभूत अस्पताल एवं वडास्तरमा आधारभूत स्वास्थ्य सेवा केन्द्र/शहरी स्वास्थ्य क्लिनिक मार्फत सेवा प्रवाह गरिरहेका छन। स्थानीय तहले खोप तालिका अनुसारको सेवा, मातृ शिशु स्वास्थ्य सेवा, DOTS सेवा, स्वास्थ्य प्रबर्धन सेवा, आधारभूत प्रयोगशाला सेवा जस्ता प्राथमिक स्वास्थ्य सेवाहरु सुनिश्चित नगरी सस्तो लोकप्रियताको लागि उच्चस्तरीय पूर्वाधार निर्माण र High Tech Services को प्रस्ताव गर्नु विधिसम्मत दृष्टिकोणबाट अनुपयुक्त ठहरिन्छ। संविधानले स्पष्ट रूपमा आधारभूत स्वास्थ्य सेवा प्रवाहलाई स्थानीय तहको पहिलो दायित्वको रूपमा परिभाषित गरेको छ, जसलाई उपेक्षा गर्नु संवैधानिक दायित्वको उल्लंघन मानिन्छ।
भवन निर्माण सम्पन्न भैसकेका कतिपय स्थानीय तहका अस्पतालहरु उपयुक्त उपकरणहरुको अभावमा, वा पूर्वाधार (भवन र उपकरण) पर्याप्त भएका कतिपय अस्पतालहरुमा सीपयुक्त जनशक्तिको अभावमा प्रभावकारी सेवा प्रवाह हुन नसकेका उदाहरण प्रशस्तै छन ।यसका अतिरिक्त, स्थानीय तहहरूमा सेवा मापदण्डबारे स्पष्टता नहुनु, जनशक्ति व्यवस्थापनको अभाव हुनु, र स्रोत परिचालनमा कमजोरी रहनु आधारभूत स्वास्थ्य सेवाको उपलब्धता र पहुँचमा कमि हुनुका कारणहरु हुन। कतिपय स्थानीय तहहरुले ५०-१०० शैय्याको अस्पताल, CT Scan/MRI सेवा, Dialysis सेवा, विशेषज्ञ सेवा जस्ता अत्यन्तै महत्वाकांक्षी योजनामा स्रोत परिचालन गरेका छन, आधारभूत सेवा सुनिश्चित नगरी यस्ता योजना अघि बढाउनु व्यवहारिक पनि छैन र संबैधानिक पनि होइन। यसले स्रोतको दुरुपयोग, सेवा गुणस्तरमा गिरावट, र जनताको मौलिक हकको हनन निम्त्याउँछ।स्थानीय तहहरूबाट प्रस्तुत गरिने अत्यधिक महत्वाकांक्षी योजना, (जस्तै ठुलो अस्पताल भवन निर्माण, विशेषज्ञ सेवा विस्तार, वा अत्याधुनिक उपकरण खरिद) अस्वस्थ राजनीतिक प्रतिस्पर्धाको उपज हो। यस्ता योजनाहरूले सेवा प्रवाहको प्राथमिकता र स्रोत परिचालनमा असन्तुलन ल्याउने सम्भावना रहन्छ।यस्ता योजनाहरूले स्थानीय तहमा सेवा प्रवाहको सट्टा पूर्वाधार निर्माणलाई प्राथमिकता दिने प्रवृत्ति बढाएको छ। यसले स्वास्थ्य सेवा प्रणालीलाई संरचनामुखी बनाउँछ, सेवामुखी होइन। संविधानले भने स्वास्थ्य सेवालाई नागरिकको मौलिक हकको रूपमा परिभाषित गरेको छ, जुन संरचना निर्माण मात्रबाट पूरा हुँदैन।
संविधानले आधारभूत स्वास्थ्य सेवा निशुल्क रूपमा उपलब्ध गराउनुपर्ने स्पष्ट व्यवस्था गरेको छ, तर स्वास्थ्य विमामा आवद्ध भएका सेवा प्रदायक स्वास्थ्य संस्थाहरुले नि:शुल्क उपलब्ध गराउनुपर्ने आधारभूत स्वास्थ्य सेवाहरु समेत स्वास्थ्य विमा कार्यक्रमको सेवा प्याकेज भित्रैवाट उपलव्ध गराइरहेको अवस्था देखिन्छ। यसरि आधारभूत सेवा सुनिश्चित नगरी बीमा वा निजी सेवा विस्तारमा ध्यान केन्द्रित गरिनु संवैधानिक मर्मको उल्लंघन हो।
संविधानले स्वास्थ्य सेवा अधिकारलाई उपचारमुखी मात्र नभई रोकथाममुखी दृष्टिकोणबाट पनि परिभाषित गरेको छ। स्वच्छ पानी, पोषणयुक्त आहार, र स्वास्थ्य शिक्षा जस्ता विषयहरूमा स्थानीय तहले प्राथमिकता दिनु संवैधानिक दायित्व हो। तर व्यवहारमा नागरिकहरू उपचारप्रति बढी आकर्षित हुने प्रवृत्तिका कारण रोकथाममुखी कार्यक्रमहरू उपेक्षित छन्। जब नागरिकले यस्ता विषयलाई प्राथमिकता दिँदैनन्, तब राजनैतिक नेतृत्वले पनि तिनलाई उपेक्षा गर्ने प्रवृत्ति देखिन्छ। रोकथाममुखी कार्यक्रमहरू प्रभावकारी र कम खर्चिलो हुने भएकाले स्थानीय निकायहरूलाई कानुनी रूपमा सचेत गराउनु आवश्यक छ।
संघीय शासन प्रणाली अन्तर्गत संरचनागत स्वायत्तता कायम राख्दै कार्यगत एकता सुनिश्चित गर्न तिना तहको सरकार विच निम्न बमोजिमको प्रष्ट कार्य बिभाजन हुनु सान्दर्भिक देखिन्छ
• संघीय सरकारको भूमिका: नीति निर्माण, प्राविधिक सहयोग, र सेवा मापदण्ड निर्धारण ।
• प्रदेश सरकारको भूमिका: समन्वयकारी पुलको कार्य, अनुगमन, र स्रोत परिचालनमा सहजीकरण
• स्थानीय तहको भूमिका: सेवा प्रवाहको कार्यान्वयन, जनशक्ति व्यवस्थापन, र समुदायसँगको प्रत्यक्ष सम्वाद
यसका अतिरिक्त, आधारभूत सेवा प्याकेजको स्पष्ट कानुनी परिभाषा, व्यवहारिक पूर्वाधार मोडलको विकास, रोकथाममुखी कार्यक्रमलाई प्राथमिकता, र संवैधानिक समितिको वार्षिक बैठक अनिवार्य गरिनु आवश्यक छ। “एक पालिका, एक अस्पताल” अवधारणाको पुनर्विचार गर्दै भौगोलिकता, बसाइसराइको प्रबृत्ति र रणनैतिक स्थानमा स्वास्थ्य संस्थाको स्थापना गरि आवश्यकता र औचित्य अनुसार “स्वास्थ्य सेवा मोडल” निर्माण गर्नु आवश्यक देखिएको छ ।
संघीय शासन प्रणालीमा संरचनागत स्वायत्तता र कार्यगत एकता सुनिश्चित गर्नु संवैधानिक व्यवस्था मात्र नभई व्यवहारिक आवश्यकता पनि हो। महामारीको समयमा सीमित स्रोतसाधनमै उल्लेखनीय उपलब्धि हासिल भएको तथ्यले देखाउँछ कि तीन तहबीचको समन्वयले प्रभावकारी सेवा प्रवाह सम्भव छ। संविधानले तोकेको मौलिक हकको कार्यान्वयन, स्रोतको न्यायिक परिचालन, र सेवा गुणस्तरको सुनिश्चितता गर्न संरचनागत सुधार र कार्यगत समन्वय अपरिहार्य छ। संघीयता सफल बनाउन तीनै तहका सरकारहरूबीच स्पष्ट भूमिका बाँडफाँड, पारदर्शिता, र उत्तरदायित्वको संस्कृति विकास गर्नु आजको आवश्यकता हो।
-(लेखक डा.भीमप्रसाद सापकोटा स्वास्थ्य मन्त्रालयको स्वास्थ्य समन्वय महाशाखाका प्रमुख हुन्।)
