नेपालको स्वास्थ्य बीमा प्रणाली हाल संरचनागत जटिलता, वित्तीय दबाब, र सेवाप्रवाहमा असमानताको सिकार छ। कुल जनसंख्याको करिब २८ प्रतिशत मात्र यसमा आबद्ध हुनु, राष्ट्रिय स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम (एनएचआईपी), सामाजिक सुरक्षा कोष (एसएसएफ), कर्मचारी सञ्चय कोष (ईपीएप) बीच छुट्टा-छुट्टै योजनाहरू रहनु, र प्रत्यक्ष स्वास्थ्य खर्च (आउट अफ पकेट एक्सपेन्डिचर) अझै करिब ५० प्रतिशत हुनुले प्रणालीको कमजोर आधार देखाउँछ।
यो केवल प्रशासनिक कमजोरी होइन, नीतिगत अव्यवस्था, वित्तीय विसंगति र सेवा संरचनाको गहिरो असन्तुलन हो। उदाहरणका लागि, स्वास्थ्य बीमामा दाबी भुक्तानी दर न्यून हुँदा अस्पतालहरूले बीमित बिरामीलाई सेवा दिन हिच्किचाउँछन्, जसले विश्वास संकट निम्त्याउँछ। तलका चरणहरू यही विश्वास पुनर्निर्माण र प्रणालीगत सुधारमा केन्द्रित छन्।
१. तत्काल संकट समाधान (१ महिनाभित्र)
• आपतकालीन तरलता प्रवाह: प्रणालीको पहिलो चुनौती 'विश्वास संकट' हो। सरकारले तुरुन्त १–२ अर्ब रुपैयाँ निकासा गरी अस्पतालहरूमा थुप्रिएका बीमा दावी भुक्तानी क्लियर गर्नुपर्छ।
यो केवल आर्थिक कदम होइन, प्रणाली पुनर्जीवनको आधार हो। यदि सेवा प्रदायकले समयमै भुक्तानी नपाए, उनीहरूले बीमित बिरामीलाई सेवा दिन अस्वीकार गर्न सक्छन्। जसले बीमाको सार नै मार्छ।
• प्रिमियम वृद्धिमा रोक र पुनरावलोकन: हालका बीमितहरूका लागि प्रिमियम वृद्धि रोक्दै स्वतन्त्र बीमाङ्कीय अध्ययन गर्नुपर्छ। “प्रिमियम बढाउनु” लक्षणको उपचार मात्र हो। कारण के हो भने - अस्पताल चर्को शुल्क, फर्जी दाबी र कुशल जोखिम पूलिङको अभाव। त्यसैले पहिले यी समाधान गर्नुपर्छ।
• आपतकालीन राहत कोष: अति जोखिममा रहेका समूह (गरिब, वृद्ध, अपाङ्गता भएका) का लागि विशेष कोष स्थापना गर्नुपर्छ। यसले प्रणालीलाई “मानवीय संवेदना” सहितको बनाउँछ र सामाजिक न्याय सुनिश्चित गर्छ। यो कोष केन्द्र सरकार, प्रदेश र स्थानीय सरकारको साझेदारीमा हुनसक्छ।
२. अल्पकालीन कानुनी र वित्तीय सुधार (१०० दिनभित्र)
• अनिवार्य आबद्धता: स्वैच्छिक प्रणालीलाई अनिवार्य बनाउँदै औपचारिक क्षेत्रबाट सुरु गर्नुपर्छ। ठूलो जोखिम समूह (युवा, स्वस्थ मानिस) बिना कुनै पनि बीमा प्रणाली टिक्दैन। अनिवार्यताले “प्रतिकूल चयन” (एडभर्स सेलेक्सन) समस्या समाधान गर्छ। सुरुवातमा ठूला संस्थान, सरकारी कर्मचारी र निजी कम्पनीलाई अनिवार्य गर्नुपर्छ।
• मिश्रित कोष मोडेल: आयकरमा १.५ प्रतिशत स्वास्थ्य बीमा कर (अस्ट्रेलियाको मेडिकेयर प्रणाली जस्तै), सामाजिक सुरक्षा योगदान, र सुर्ती/मदिरा/चिनीयुक्त पेयमा 'सिन ट्याक्स' एकीकृत गर्नुपर्छ। यो बहुस्रोत मोडेलले राजस्व स्थायित्व दिन्छ, तर पारदर्शिता नभए विश्वास संकट गहिरिन सक्छ। त्यसैले यस कोषको हरेक तीन महिनामा स्वतन्त्र लेखापरीक्षण अनिवार्य गर्नुपर्छ।
• सह-भुक्तानी (१०–२० प्रतिशत): आधारभूत र आपतकालीन बाहेकका सेवाहरूमा १०–२० प्रतिशत अनिवार्य सह-भुक्तानी लागू गर्नुपर्छ।
यसले “नैतिक जोखिम” (मोरल हजार्ड) कम गर्छ, मानिसहरू बीमा छ भन्दैमा अनावश्यक सेवा प्रयोग गर्दैनन्। तर गरीब तथा असहायका लागि विशेष छुट नीति आवश्यक छ ।
३. मध्यकालीन प्राविधिक र फर्जी दाबी नियन्त्रण (१ वर्षभित्र)
• एकीकृत स्वास्थ्य परिचयपत्र: सबै बीमा र सामाजिक सुरक्षा डाटालाई राष्ट्रिय परिचयपत्र (एनआईडी) सँग जोडिएको एउटै डिजिटल पहिचानमा गाभ्नुपर्छ।
यसले दोहोरो सुविधा (जस्तै: एकै व्यक्तिले स्वास्थ्य बीमा र एसएसएफबाट उपचार लिएको) र फर्जी दाबी अन्त्य गर्छ।
• फर्जी दाबी नियन्त्रण संयन्त्र: फर्जी दाबी नियन्त्रण बिना कुनै पनि बीमा प्रणाली दिगो हुँदैन। तर यसका लागि बलियो कानून र प्रविधि दुवै चाहिन्छ।
• शीर्ष ५०० रोगहरूको उपचार निर्देशिका स्तरीकृत गर्ने (जस्तै: एपेन्डिसाइटिसको शल्यक्रियाको अधिकतम शुल्क तोक्ने)।
• रियल-टाइम डिजिटल दावीका लागि ईएमआर अनिवार्य गर्ने ।
• तेस्रो-पक्ष प्रशासक (टीपीए) र स्वतन्त्र लेखापरीक्षक नियुक्त गर्ने, महँगो उपचार (जस्तै: क्यान्सर, हार्ट बाइपास) का लागि पूर्व-स्वीकृति अनिवार्य गर्ने।
• प्रमाणित फर्जी दाबीलाई कानुनी दायरमा ल्याउने ।
• गेटकिपिङ: प्राथमिक उपचार चिकित्सकहरूलाई गेटकिपरको रूपमा काम गर्न अधिकार दिने। विशेषज्ञहरूलाई भेट्नु अघि बिरामीहरूले अनिवार्य रूपमा प्राथमिक उपचार केन्द्रबाट सिफारिस लिनुपर्नेछ, जसले अनावश्यक परीक्षण र ठगीलाई धेरै हदसम्म कम गर्छ।
• पुनर्बीमा र पुलिङ: महँगा उपचारको जोखिम व्यवस्थापनका लागि पुनर्बीमा व्यवस्था लागू गर्नुपर्छ। पुनर्बीमा गर्ने संस्था सुरुमा राष्ट्रिय बीमा संस्थान वा अन्तर्राष्ट्रिय पुनर्बीमा कम्पनी हुन सक्छ। यसले ठूलो दाबीको प्रभाव कोषमा एक्कासी पर्न दिँदैन।
४. दीर्घकालीन संरचनात्मक सुधार (५ वर्षभित्र)
• एकल-भुक्तानी विश्वव्यापी स्वास्थ्य कभरेज मोडेल: ९० प्रतिशत जनसंख्यालाई समेट्ने लक्ष्यका साथ सबै योजनाहरूलाई एकीकृत राष्ट्रिय स्वास्थ्य कोषमा गाभ्नुपर्छ । यस कोषले कम्तीमा ३ महिनाको दावी धान्न सक्ने बीमाङ्कीय रूपमा सुरक्षित रिजर्भ कायम राख्नुपर्छ। जसको अर्थ हो: कुनै पनि बेला कोषमा ६–९ अर्ब रुपैयाँ रिजर्भ हुनुपर्छ।
• केन्द्रीकृत खरिद मार्फत लागत न्यूनीकरण: औषधी र चिकित्सा सामग्रीहरूका लागि केन्द्रीकृत, थोक-खरिद (bulk-purchasing) मोडेलमा जाने, जसले समग्र स्वास्थ्य सेवा लागतलाई २० प्रतिशतदेखि ४० प्रतिशतसम्म घटाउन मद्दत गर्छ।
• प्रशासनिक परिवर्तन : स्वास्थ्य बीमाको नियामक सुपरिवेक्षण स्वास्थ्य मन्त्रालय (स्वास्थ्य बीमा बोर्ड) बाट हटाएर नेपाल बीमा प्राधिकरणलाई हस्तान्तरण गर्नुपर्छ । वैकल्पिक रूपमा, स्वास्थ्य बीमा बोर्डलाई सार्वजनिक-निजी साझेदारी (पीपीपी) मोडेलको स्वास्थ्य बीमा कम्पनीमा परिमार्जन गरी अझ व्यावसायिक व्यवस्थापन गर्नुपर्छ।
