नेपालको संविधानको धारा (३५) ले स्वास्थ्यलाई मौलिक हकका रूपमा सुनिश्चित गरेको छ। हरेक सरकार, हरेक नीति दस्तावेज र हरेक भाषणमा “सबैका लागि गुणस्तरीय स्वास्थ्य सेवा” दोहोरिन्छ पनि । तर व्यवहारमा हेर्दा स्वास्थ्य सेवा अझै पनि पहुँच, शक्ति र राजनीतिक नजिकोपनबाट निर्देशित देखिन्छ। यसले नेपालको स्वास्थ्य प्रणालीको मूल समस्या स्रोतको मात्र होइन, राजनीति र कमजोर शासन (governance failure) को संकेत गर्छ।
नेतृत्वको अस्थिरता: सुधारको सबैभन्दा ठूलो बाधा
स्वास्थ्य मन्त्रालय जस्तो प्राविधिक, दीर्घकालीन योजना आवश्यक पर्ने निकायमा नेतृत्वको निरन्तरता अत्यन्त आवश्यक हुन्छ। तर नेपालमा स्वास्थ्य मन्त्रीहरूको कार्यकाल प्रायः छोटो रहँदै आएको छ। पछिल्ला एक–डेढ दशकमा स्वास्थ्य मन्त्रीहरू बारम्बार फेरिएका छन्। मन्त्री फेरिएसँगै प्राथमिकता फेरिन्छ, कार्यक्रम पुनः डिजाइन हुन्छन्, तर अघिल्ला योजनाहरू अधुरै रहन्छन्। त्यसमाथि हाम्रो प्रणाली अझै परम्परागत छ जसको फलस्वरूप कार्यक्रम र योजनाहरूको कुन के अवस्थामा छन् नयाँ नेतृत्वलाई बुझ्न नै समय लाग्छ।
मुख्यगरि यसको प्रत्यक्ष असर स्वास्थ्य मानव संसाधन व्यवस्थापन, प्राथमिक स्वास्थ्य सेवा सुदृढीकरण, डिजिटल हेल्थ, स्वास्थ्यमा प्राथमिकताका क्षेत्रहरू जस्तै: बढ्दो रूपमा देखिएको नसर्ने रोगको व्यवस्थापन, सडक दुर्घटना, प्रतिजैविक प्रतिरोध (एन्टिमाइक्रोबियल रेसिस्टेन्स) आदि जस्ता दीर्घकालीन सुधारका क्षेत्रमा देखिन्छ। यी क्षेत्रहरू तत्काल लोकप्रिय नदेखिने भएकाले राजनीतिक प्राथमिकतामा परेनन्। परिणामस्वरूप, स्वास्थ्य नीति छोटो समयमै देखिने प्रचारमुखी उपलब्धि अझ भनौं रिबन कटिङ्ग कार्यक्रमतर्फ केन्द्रित हुँदै गयो र प्रणालीगत सुधार ओझेलमा पर्यो।
विज्ञभन्दा पहुँच हावी हुने नीति निर्माण
स्वास्थ्य नीति वैज्ञानिक प्रमाण, तथ्य र अनुभवमा आधारित हुनुपर्छ। तर नेपालमा नीति निर्माण प्रक्रिया हेर्दा प्राविधिक विज्ञभन्दा राजनीतिक पहुँच भएका व्यक्तिहरूको प्रभाव बढी देखिन्छ। विभिन्न कार्यदल, समिति र परामर्श संयन्त्रहरू बने पनि तिनको भूमिका धेरैजसो औपचारिकतामा सीमित हुन्छ।
कोभिड–१९ महामारीको अनुभव यसका लागि एउटा उदाहरण हो। महामारीको सुरुवाती चरणमै सार्वजनिक स्वास्थ्य विज्ञहरूले परीक्षण, ट्रेसिङ, प्राथमिक स्वास्थ्य सेवा र जोखिम संचारमा जोड दिन सुझाव दिएका थिए। तर निर्णय प्रक्रियामा राजनीतिक दबाब, प्रशासनिक ढिलासुस्ती र समन्वयको अभावले ती सिफारिसहरू पूर्ण रूपमा कार्यान्वयन हुन सकेनन् बरू राजनीतिक नेतृत्वले बेसार पानी प्रचार बढी गरेको देखियो। त्यस्तै नेपालको कमजोर विपद व्यवस्थापन अर्को उदाहरण हो। नेपाल जस्तो बहु–विपद् जोखिमयुक्त देशमा विपद् जोखिम व्यवस्थापन राष्ट्रिय प्राथमिकता हुनुपर्छ। तर नीति र कानुन हुँदाहुँदै पनि यसको कार्यान्वयन कमजोर देखिन्छ। विशेषतः स्थानीय तहको सीमित संस्थागत क्षमता र संघ–प्रदेश–स्थानीय तहबीचको कमजोर समन्वयका कारण विपद् जोखिम व्यवस्थापन प्रभावकारी हुन सकेको छैन। यसले संकटका बेला पनि प्रमाणमा आधारित निर्णयभन्दा तात्कालिन र मनपरी (ad-hoc) निर्णयहरू हावी हुन सक्छन्।
नीति बनाइन्छ, कार्यान्वयन हराउँछ
नेपालको स्वास्थ्य क्षेत्रमा नीति अभाव छैन। राष्ट्रिय स्वास्थ्य नीति, नेपाल स्वास्थ्य क्षेत्र रणनीति, स्वास्थ्य बीमा नीति, औषधि नीति सूची लामो छ। तर समस्या नीति र कार्यान्वयनबीचको गहिरो खाडल भने गहिरो छ।
उदाहरणका लागि, स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमलाई हेरौँ। कागजमा यो कार्यक्रम गरिबमुखी, जोखिम साझेदारीमा आधारित र सर्वसुलभ देखिन्छ। तर व्यवहारमा बीमा लिएका नागरिकले पनि समयमा सेवा नपाउने, औषधि अभाव हुने र निजी अस्पतालमा अतिरिक्त खर्च गर्नुपर्ने अवस्था भोगिरहेका छन्। यसले नीति राम्रो भए पनि कार्यान्वयन, अनुगमन र नियमन कमजोर भएको संकेत गर्छ।यस्तै अवस्था औषधि नियमनमा पनि देखिन्छ। फार्मेसीहरूबाट चिकित्सकको सल्लाह बिना एन्टिबायोटिक सजिलै पाइन्छ। यसले प्रतिजैविक प्रतिरोध जस्तो मौन तर गम्भीर संकटलाई बढावा दिइरहेको छ।विश्व स्वास्थ्य संगठन का अनुसार दक्षिण एसियामा प्रतिजैविक प्रतिरोध तीव्र रूपमा बढिरहेको छ, र नेपाल उच्च जोखिममा रहेको देशमध्ये एक हो। औषधि नीति पुरानो छ, नियमन कमजोर छ, र कार्यान्वयन झन् कमजोर छ।
यो केवल स्वास्थ्यको समस्या होइन, शासनको समस्या हो।नीति र कार्ययोजना भए पनि कार्यान्वयन पक्ष कमजोर रहनु शासन असफलताको स्पष्ट उदाहरण हो।
संघीय संरचनापछि स्वास्थ्य सेवा तीन तहको जिम्मेवारी बन्यो। सिद्धान्ततः यसले नागरिकका लागि सेवा सेवा नजिक पुर्याउनुपर्ने थियो। तर व्यवहारमा संघ, प्रदेश र स्थानीय तहबीचको भूमिका स्पष्ट नहुँदा जवाफदेहिताको संकट देखिएको छ।कुन तहले के गर्ने भन्ने अन्योल, सीमित क्षमता, कमजोर समन्वय र राजनीतिक हस्तक्षेपले स्थानीय तहको स्वास्थ्य प्रणाली सुदृढ हुन सकेन। कतिपय स्थानमा स्वास्थ्य चौकी नाम मात्रका छन् भवन छ, तर जनशक्ति छैन; बजेट छ, तर योजना छैन। यसले संघीयताको लाभ स्वास्थ्य क्षेत्रमा पूर्ण रूपमा अनुवाद हुन नसकेको देखाउँछ।
राज्य कमजोर हुँदा निजी क्षेत्र बलियो हुनु स्वाभाविक हो। नेपालमा निजी अस्पताल र मेडिकल कलेजहरूको संख्या बढ्दै गएको छ। निजी क्षेत्रले सेवा विस्तारमा योगदान गरेको भए पनि नियमन कमजोर हुँदा स्वास्थ्य सेवा व्यापारिक वस्तु बन्दै गएको छ।नाफा र नैतिकताको द्वन्द्वमा बिरामी उपभोक्ता बन्छन्। शुल्क, अनावश्यक परीक्षण र उपचारको प्रश्न उठ्छ। तर राज्य नियामक भूमिकामा कमजोर देखिन्छ। यसले फेरि शासन असफलताको मूल प्रश्नतर्फ संकेत गर्छ। राज्यले आफ्नो नियमनकारी भूमिका प्रभावकारी रूपमा निर्वाह गर्न सकेन।
स्वास्थ्य क्षेत्रमा शासन असफलताको मूल्य कसले चुकाउँछ?
स्वास्थ्य क्षेत्रमा राजनीति र कमजोर शासनको प्रत्यक्ष मूल्य अन्ततः बिरामी, गरिब र ग्रामीण समुदायले चुकाइरहेका छन्। नीति निर्माणदेखि कार्यान्वयनसम्म पहुँच र शक्ति हावी हुँदा, स्वास्थ्य प्रणाली नागरिकको सुरक्षा कवच बन्नुका सट्टा असमानता बढाउने संयन्त्र बन्दै गएको छ।नेपालमा स्वास्थ्य सेवाको ठूलो हिस्सा अझै पनि out-of-pocket खर्च मा निर्भर छ। बिरामी पर्नु आर्थिक जोखिम बन्ने अवस्था कायमै छ। सरकारी अस्पतालहरूमा सेवा अभाव, औषधिको कमी र जनशक्तिको संकटले नागरिकको विश्वास क्रमशः कमजोर हुँदै गएको छ। अर्कोतर्फ, निजी स्वास्थ्य सेवा महँगो र धेरैका लागि पहुँच बाहिर छ, जहाँ उपचार होइन, खर्चले प्राथमिकता पाउँछ भन्ने गुनासो बढ्दो छ।
ग्रामीण र दुर्गम क्षेत्रका नागरिकका लागि समस्या झन् गहिरो छ। स्वास्थ्य चौकी नाम मात्रका छन्। भवन त बनेका छन्, तर चिकित्सक, नर्स वा आवश्यक उपकरण छैनन्। बिरामीलाई सामान्य उपचारका लागि पनि शहर धाउनुपर्ने बाध्यता छ। यसले स्वास्थ्य सेवा केवल उपचारको विषय नभई भूगोल र वर्गसँग गाँसिएको असमानताको मुद्दा बनेको देखाउँछ।
स्वास्थ्य प्रणाली नागरिकलाई संकटका बेला सुरक्षित बनाउने राज्यको सबैभन्दा आधारभूत माध्यम हुनुपर्ने हो। तर जब नीति निर्माण र स्रोत वितरण आवश्यकता होइन, राजनीतिक पहुँच र शक्ति सन्तुलन ले निर्धारण गर्छ, तब प्रणाली स्वयं असुरक्षित बन्छ। यस्तो अवस्थामा स्वास्थ्य मौलिक हक होइन, भाग्य र पहुँचमा निर्भर हुने वस्तु बन्छ र यही नै शासन असफलताको सबैभन्दा ठूलो मूल्य हो।
अबको दिशा: राजनीतिक इच्छाशक्ति र संस्थागत सुधार
स्वास्थ्य क्षेत्रमा सुधार सम्भव छ, तर त्यसका लागि स्वास्थ्यलाई राजनीतिक भागबण्डाको विषयबाट बाहिर निकाल्नुपर्छ। नेतृत्वमा निरन्तरता, विज्ञको अर्थपूर्ण सहभागिता, नीति–कार्यान्वयन बिचको खाडल घटाउने स्पष्ट अनुगमन संयन्त्र र जवाफदेहिता आवश्यक छ।स्वास्थ्य कुनै वैकल्पिक क्षेत्र होइन। यो राज्यको आधारभूत जिम्मेवारी हो। जबसम्म स्वास्थ्य नीति राजनीति होइन, प्रमाण र नागरिक हितबाट निर्देशित हुँदैन, तबसम्म “सबैका लागि स्वास्थ्य” नारा कागजमै सीमित रहनेछ।
जेन जी (Gen Z) आन्दोलनले नेपालको राजनीतिक बहसलाई नयाँ दिशातर्फ मोडेको छ। यस आन्दोलनले युवाहरू केवल विरोध गर्ने मात्र होइन, नीति, पारदर्शिता र जवाफदेहिताको माग गर्ने सचेत नागरिकका रूपमा उभिएको देखाएको छ। यही सन्दर्भमा नेपाल चुनावी चरणतर्फ अघि बढ्दै गर्दा स्वास्थ्य सुधारलाई अब केवल प्राविधिक वा प्रशासनिक मुद्दा होइन, स्पष्ट राजनीतिक एजेन्डा का रूपमा अघि सार्नु अपरिहार्य भएको छ।
तर राजनीतिक घोषणापत्रहरू हेर्दा स्वास्थ्य प्रायः सामान्य प्रतिबद्धता र अस्पष्ट नारामा सीमित देखिन्छ। वास्तविक समस्या समाधानका लागि आवश्यक राजनीतिक इच्छाशक्ति (political will) को कमी स्पष्ट छ। स्वास्थ्य प्रणाली सुदृढीकरण दीर्घकालीन लगानी र कठिन निर्णय माग्ने क्षेत्र भएकाले यसलाई अल्पकालीन लोकप्रियता वा उद्घाटनमुखी राजनीति भन्दा बाहिर निकाल्न राजनीतिक नेतृत्व अझै चुकेको देखिन्छ।
यदि आगामी चुनावमा पनि स्वास्थ्यलाई प्राथमिक चुनावी एजेन्डा बनाउन सकिएन भने, त्यसको मूल्य फेरि बिरामी, गरिब र ग्रामीण समुदायले नै चुकाउनुपर्नेछ। Gen Z आन्दोलनपछि सिर्जित राजनीतिक चेतनाले अब मतदाताले स्वास्थ्यमा ठोस प्रतिबद्धता खोज्ने अपेक्षा गरिएको छ। स्वास्थ्य सुधार भाषणमा होइन, घोषणापत्र, बजेट र कार्यान्वयनमा देखिनुपर्छ। यही नै अबको राजनीतिक परीक्षाको मुख्य मापदण्ड हो।
(लेखक अमेरिका स्थित युनिभर्सिटी अफ नोट्रे डेममा सुशासन र नीति (Governance and Policy) मा स्नातकोत्तर गर्दै छन्।)
