स्वास्थ्य बीमाको प्रभावकारी खरिद प्रणालीले स्वास्थ्य बीमाको वित्तीय व्यवस्थापन र सेवा प्रवाहबीचको महत्वपूर्ण कडीका रूपमा काम गर्छ। यो प्रणालीलाई सही ढङ्गले व्यवस्थापन गरेमा सेवा प्रदायकको व्यवहारमा सकारात्मक प्रभाव पार्ने, सेवाको गुणस्तर र कार्यकुशलतामा सुधार ल्याउने तथा सर्वव्यापी स्वास्थ्य पहुँचको लक्ष्य हासिल गर्न मद्दत पुग्छ। यसको प्रभावकारिता केवल सेवा प्रदायकका बिलहरू भुक्तानी गर्ने (जसलाई निष्क्रिय खरिद प्रणाली भनेर बुझिन्छ) मात्र नभई बीमा प्रणालीको कार्यसम्पादन सुधारका लागि वित्तीय अनुशासन तथा सम्झौता अनुसारका व्यवहार गर्ने (जसलाई रणनीतिक खरिद प्रणाली भनेर बुझिन्छ) तर्फ रूपान्तरण हुँदै जान्छ।
नेपालमा सञ्चालित स्वास्थ्य बीमाको भुक्तानी प्रक्रिया 'स्वास्थ्य बीमा ऐन, २०७४ को दफा ११ मा बोर्डले सेवा प्रदायकबाट प्रदान गरिएको स्वास्थ्य सेवा बापतको रकम भुक्तानी गर्न क्यापिटेसन शुल्क (Capitation cost), सेवा अनुसारको शुल्क (Fee for service), प्रति सेवा शुल्क (Diagnostic Related Groups-DRG) आदि प्रणाली अपनाई सेवा प्रदायकलाई भुक्तानी गर्नुपर्ने छ' भनी तोकेको छ। यी विधिहरू सेवाको प्रकृति, अवस्था, उपचारको विधि, सेवा प्रदायकको किसिम वा सेवा प्रदायकले दाबी पेस गर्ने प्रचलनका आधारमा छनोट गर्नुपर्छ। अर्थात्, एउटा संस्थाभित्र पनि अलग-अलग खरिद विधि प्रयोग गर्न सकेमा हाल देखिएको अनावश्यक भुक्तानीको लागि दाबी पेस गर्ने प्रचलन कम हुन्छ।
स्वास्थ्य बीमा लागू भएको एक दशक हुँदासम्म पनि सेवाको खरिद र भुक्तानी प्रणाली सुरुमा जुन विधि अपनाइएको थियो हालसम्म पनि त्यसमा परिमार्जन हुन सकेको छैन। हाल बीमा बोर्डले सेवाप्रदायक भुक्तानीको लागि सेवा अनुसारको शुल्क (Fee for service) विधि अपनाएको छ र जुन विधिले बीमित र सेवा प्रदायकमा चरम नैतिक संकटको (Moral Hazards) अवस्था देखा पर्न सक्ने सम्भावना हुन्छ र त्यस्तो अवस्था बोर्डले अहिले सामना गरिरहनु परेको छ। सेवाग्राहीले अनावश्यक सेवा उपभोग गर्न खोज्ने र सोही अनुसार सेवा प्रदायकले पनि सेवा प्रवाह गर्न खोज्ने र त्यस्तो व्यवहार दुवै पक्षबाट भइरहेको विभिन्न अध्ययनबाट पुष्टि भएको छ। यस कारण पनि विगतदेखि नै बोर्ड चरम आर्थिक अभावमा परिरहेको छ।
स्वास्थ्य बीमा सफल भएका देशहरूमा प्रभावकारी र रणनीतिक खरिद विधिहरू अपनाइएको पाइन्छ। तर नेपालमा हालसम्म पनि यस सम्बन्धी छलफलमा बीमाको रणनीतिक खरिद विधिबारे खासै चर्चा भएको पाइँदैन र स्वास्थ्य बीमा बोर्डले पनि यसको सुधारका लागि आन्तरिक प्रयास गरेको पनि पाइँदैन।
स्वास्थ्य बीमाको रणनीतिक सेवा खरिद विधि भन्नाले उपलब्ध प्रमाण र तथ्यका आधारमा स्वास्थ्य सेवा प्रदायकलाई शोधभर्ना गर्ने सक्रिय प्रक्रिया हो, जसमा रणनीतिक सेवा खरिदमा दक्षता, समानता र गुणस्तर सुनिश्चित गर्न सचेत र योजनाबद्ध निर्णय पद्धति अवलम्बन गरिन्छ। यस विधिमा स्वास्थ्य आवश्यकता र लागत प्रभावकारिताका आधारमा स्पष्ट हक र अधिकारको सूची तय गरिन्छ, विशिष्ट गुणस्तर मापदण्ड, भौगोलिक पहुँच र कार्यक्षमता पूरा गर्ने सेवा प्रदायकलाई मात्र सेवाका लागि छनोट गरिन्छ र अत्यधिक उपचारलाई प्रोत्साहन गर्ने (Fee-for-service) प्रणालीबाट हटेर क्यापिटेसन शुल्क (Capitation cost) र प्रति सेवा शुल्क (DRG) विधिलाई अपनाइन्छ। हाल नेपालमा अपनाइएको पद्धति नै “उपचार गर्न सकिन्छ गर र त्यसको बिल भर्पाइका आधारमा भुक्तानीका लागि दाबी पेस गर” भन्ने (Fee for service) विधिलाई बढी अपनाइएको पाइन्छ।
बीमा सेवाको खरिद प्रक्रियामा अपनाउने विधिहरू
स्वास्थ्य बीमाको रणनीतिक खरिद प्रक्रियामा एकल वा परस्पर सम्बन्धित विधिहरू समावेश गर्न सकिन्छ। सही किसिमको खरिद विधि अपनाएमा मात्र सेवा प्रदायकले इमानदारीपूर्वक भुक्तानी माग्छन् भन्ने तथ्यका आधारमा विभिन्न देशहरूमा रणनीतिक खरिद प्रणालीलाई अवलम्बन गरेको पाइन्छ। प्रभावकारी खरिद प्रणालीको कार्यसम्पादनमा पालना गर्नुपर्ने नियमहरू स्पष्ट रूपमा उल्लेख गरी सेवा प्रदायकसँग सम्झौता गरिएको हुन्छ र बीमाको कार्यकुशलता प्रवर्द्धन गर्ने भुक्तानी प्रणालीको (Payment System) छनोट गरी लागू गर्नुपर्दछ।
विभिन्न भुक्तानी प्रणालीहरूले सेवा प्रदायकको व्यवहारमा फरक-फरक प्रकारका प्रभाव र अवस्थाहरू सिर्जना गर्न सक्छन्। हाल प्रचलनमा रहेका मुख्य तीनवटा खरिद विधिहरूबारे यहाँ चर्चा गरिएको छ। यीमध्ये कुनै एउटा विधि वा मिश्रित खरिद विधि लागू गर्न सकिन्छ। एक पटक छनोट गरिएको विधिलाई समय सापेक्ष परिवर्तन गर्दै जानुपर्ने हुन्छ।
१. ग्लोबल क्यापिटेसनमा आधारित भुक्तानी विधि:
ग्लोबल क्यापिटेसन भन्नाले समग्र (Bundle) भुक्तानी प्रणाली हो, जसमा सेवा प्रदायकले सेवाग्राहीबाट उपभोग गर्ने सेवाका लागि तयार गरिएको प्याकेज अनुसारको रकम भुक्तानी हुन्छ। हाल नेपालमा सञ्चालित ‘आमा कार्यक्रम’ यही भुक्तानी विधिमा आधारित छ। यस विधिमा रोगको स्क्रिनिङ, स्वास्थ्य प्रवर्द्धन, रोकथाम, जनचेतना र सूचना प्रविधि आदि सेवाको प्याकेजका आधारमा भुक्तानी गर्नु उपयुक्त हुन्छ। जोखिममा रहेका व्यक्तिहरूको नियमित स्वास्थ्य परीक्षणमार्फत समयमै रोगको पहिचान गरी जटिलता हुनबाट बचाउन सकिन्छ। यस विधिमार्फत उमेर र लिङ्ग अनुसारका आवश्यक रोगको स्क्रिनिङ, स्वास्थ्य प्रवर्द्धन, रोकथाम र देखा पर्न सक्ने रोगहरूको पहिचान र उपचारको प्याकेज तयार गरिन्छ र सो अनुसारको व्यवस्थापन गर्न प्रथम सेवा बिन्दुलाई अभिप्रेरित गर्नु उपयुक्त हुन्छ। नेपालको सन्दर्भमा प्रथम सेवा बिन्दुको रूपमा सूचीकृत संस्थाहरू जस्तै: स्वास्थ्य चौकी, प्राथमिक अस्पताल, आधारभूत अस्पताल र जिल्ला अस्पतालका सेवाहरूलाई यो विधिलाई अपनाएमा अनावश्यक उपचार लिने र दिने प्रवृत्ति कम हुन्छ।
साथै आधारभूत स्वास्थ्य अन्तर्गतका सेवाहरूको अलग-अलग उपचार प्याकेज तयार गरी त्यस बापतको रकम स्वास्थ्य संस्थालाई भुक्तानी हुने गरी पनि यो प्रणालीलाई लागू गर्न सकिन्छ र त्यसो भएमा सबै स्वास्थ्य संस्थाले आधारभूत स्वास्थ्य सेवा निःशुल्क सञ्चालन गर्न बाध्य हुन्छन् र सरकारले बीमा बोर्डलाई त्यस बापतको रकम निकासा गरिदिने र त्यहाँबाट सबै आधारभूत स्वास्थ्य सेवा प्रदायकलाई शोधभर्ना गर्न सकिन्छ। यो विधि सञ्चालनमा ल्याउन सकेमा बिरामीको पुनः भर्ना घटाउने, अस्पतालको बसाइ अवधि छोट्याउने र अनावश्यक परीक्षण सेवालाई दुरुत्साहित गर्ने र साथै जटिल अवस्था पहिचान भएमा मात्र बिरामीलाई प्रेषण गर्न सकिने हुनाले अनावश्यकरूपमा प्रेषण केन्द्रमा बिरामीको दबाब घट्न सक्छ र हालको अत्यधिक भुक्तानीको दायित्व पनि घट्छ। विभिन्न अनुसन्धानबाट प्राप्त नतिजा अनुसार ग्लोबल क्यापिटेसन खरिद विधि अन्य विधिको तुलनामा कम लागतमा गुणस्तरीय सेवा प्रदान गर्न सम्भव हुन्छ। थाइल्याण्ड, स्पेन, जर्मनी र संयुक्त राज्य अमेरिकामा राम्रोसँग लागू गरिएको क्यापिटेसन प्रणालीबाट बीमितको सन्तुष्टि बढ्नुका साथै उपचार खर्चमा पनि मितव्ययिता भएको पाइन्छ।
२. डायग्नोसिस रिलेटेड ग्रुपमा (डी.आर.जी.) आधारित भुक्तानी विधि:
यस विधिमा रोगको निदान, उपचार, रोगको जटिलता आदिका आधारमा रोगको वर्गीकरण गरी उपचारको प्याकेज तयार गरी प्रति बिरामी उपचारको विवरणको आधारमा रकम भुक्तानी गरिन्छ। उपचारमा प्रयोग हुने प्रत्येक सामग्री, औषधि र अन्य उपचार प्रक्रिया (Procedures) को मूल्य नतोकी समग्र रोगको वर्गीकरण र उपचार गर्नुपर्ने अवस्थाका आधारमा एकमुष्ट दाबी गरी भुक्तानी हुने गर्दछ। यदि बिरामीमा जटिलता र एउटा रोगको उपचार गर्दा गर्दै अन्य संक्रमणको अवस्था देखा परेमा पनि पूर्व वर्गीकरणमा त्यस्ता विषय समावेश हुने हुनाले भुक्तानी गर्न सजिलो हुन्छ। यस विधिमा सेवा प्रदायकले अनावश्यक सामग्री, औषधि र अन्य शुल्कको दाबी गर्न पाउँदैन। यो विधि भर्ना गरी उपचार गर्नुपर्ने अवस्थामा प्रयोग गर्दा बढी प्रभावकारी देखिएको छ। ठूला अस्पतालमा बिरामी भर्ना गरी उपचार गर्दा प्रत्येक विधि, औषधि तथा सामग्रीहरूको अलग-अलग बिल बनाउँदा प्रयोग नभएका सामानहरू पनि समावेश गर्न सकिने सम्भावना हुने कारण त्यसको भुक्तानी गर्नुपर्दा अनावश्यक व्ययभार बढ्दछ।
धेरै अध्ययनबाट यो विधिले अस्पतालको कार्यकुशलता बढ्ने, बिरामीको अस्पताल बसाइ अवधि घट्ने, प्रति भर्ना औसत लागत खर्च कम हुने, अस्पतालमा हुने मृत्यु दर घट्ने, वास्तविक बिरामी मात्र भर्ना हुने भएकोले बीमा कार्यक्रमको वित्तीय दिगोपनमा सहयोग पुग्छ र साथै अनावश्यक रोगको निदान, उपचार र दाबी गर्ने प्रवृत्तिमा पनि कमी आउँछ। चीनमा गरिएको एउटा तुलनात्मक अध्ययनले डी.आर.जी. विधि लागू भएका अस्पतालमा हुने मृत्यु र पुनः भर्ना दर उल्लेखनीय रूपमा घटेको पाइएको र उपचार लागत घट्नुका साथै गुणस्तरीय सेवाको सुनिश्चितता बढेको पाइएको छ। यस विधिलाई विशिष्टीकृत अस्पताल, प्रेषण केन्द्र, शिक्षण अस्पताल तथा निजी अस्पतालहरूमा प्रयोग गर्दा बढी प्रभावकारी हुनुका साथै शल्यक्रिया, जटिल प्रसूति सेवा जस्ता प्रायः सिकिस्त रोगहरूको सूची बनाई तिनीहरूको निदान, उपचार र उपचारका क्रममा जटिलता देखिएमा त्यसको व्यवस्थापन समेत उल्लेख गरी एकमुष्ट भुक्तानीको प्याकेज तयार गरी लागू गरिन्छ।
३. रोगमा (केस) आधारित भुक्तानी विधि:
यो विधि अन्य भुक्तानी विधिहरूको तुलनामा सजिलो हुन्छ। स्वास्थ्य बीमा सेवा बापतको रकम भुक्तानी गर्दा रोगको उपचारको लागि सबै सेवा प्रदायकलाई एकै किसिमको सुविधा थैली र एकै दरमा रकम भुक्तानी गरिन्छ। यस विधिमा सेवा प्रदायकले रोगको निदान र उपचार गर्न अनावश्यक प्रक्रिया अपनाई भुक्तानीको दाबी पेस गर्ने र बिरामीको दबाबका आधारमा सेवा उपलब्ध गराउन सक्ने सम्भावना हुन्छ। सेवा प्रदायकले जति धेरै बिरामी उपचार गर्यो त्यति भुक्तानीको लागि दाबी प्रस्तुत गर्न सक्ने भएकोले गुणस्तरीय उपचार भन्दा धेरै बिरामीलाई सेवा दिई सोही अनुसार रकम दाबी गर्नेतर्फ ध्यान दिने प्रवृत्ति हावी हुन्छ। कुनै पनि रोगको उपचारमा अत्यधिक बिल उठाउने गरी सेवा प्रवाह गर्ने प्रवृत्ति बढी हुने भएकोले यो विधिको प्रयोगमा उच्च नैतिक जोखिम (Moral Hazards) बढ्न सक्छ।
हाल यस विधिलाई स्वास्थ्य बीमा बोर्डले अवलम्बन गरेको कारणले सेवा प्रदायक र सेवाग्राहीले अनावश्यक सेवा प्रयोग गर्ने र गराउने प्रचलन सामान्य जस्तो देखिन्छ। रोगको उपचारमा प्रयोग हुने प्रत्येक निदान, सामग्री, औषधि, परामर्श आदिको अलग-अलग दर तोकिने हुनाले उपचारमा सेवा प्रदायकको तजबिजी अधिकार बढी हावी हुन्छ र सेवाग्राहीले पनि सेवाको लागि अनावश्यक दबाब सिर्जना गर्न सक्छन्। यो विधिको प्रयोग सामान्यतया दुर्लभ रोग, गम्भीर चोटपटक, जटिल अप्रेसन र उच्च विशेषज्ञता चाहिने सेवाहरूमा मात्र प्याकेजिङ प्रणालीमार्फत लागू गर्न सकेमा मात्र नैतिक जोखिमलाई न्यून गर्न सकिन्छ।
फिलिपिन्स र इन्डोनेसियामा गरेको अध्ययनले यो विधिको कमजोर कार्यान्वयनले अनावश्यक निदान, उपचार र प्रेषण प्रणालीको दुरुपयोग हुनुका साथै दाबी परीक्षण र भुक्तानीमा ढिलाइ हुने, धेरै दाबी अस्वीकृत हुने र नागरिकको बीमाप्रति आकर्षण कम हुँदै जाने सम्भावना हुन्छ। तर दक्षिण कोरियाले यो विधिलाई प्याकेज बनाई त्यसको आधारमा भुक्तानी गरेको कारण त्यहाँ यो विधिलाई केही सेवामा सफलतापूर्वक लागू गरेको पाइएको छ। हाल नेपालको अवस्था हेर्दा रोगमा (केस) आधारित भुक्तानी प्रणाली अवलम्बन गरेको र त्यसको उचित व्यवस्थापनको अभावमा नैतिक जोखिम व्यापक रहेको, धेरै मात्रामा दाबी अस्वीकृत हुने, भुक्तानी समयमा नहुने जस्ता कारणले सेवा प्रदायकमा चरम असन्तुष्टि हुनुका साथै केही अस्पताल सेवा दिनबाट पछि हटेको पाइएको छ।
उपरोक्त भुक्तानी प्रणालीहरूमध्ये कुन विधि उपयुक्त हुन्छ भन्ने सवालमा अध्ययन, छलफल र समीक्षा हुनु जरुरी छ। करिब १० वर्षको अनुभवको आधारमा बीमा बोर्डले तत्काल प्रभावकारी र रणनीतिक बीमाको खरिद विधि लागू गर्न आवश्यक देखिन्छ। बीमालाई किफायती, दिगो र उच्च नैतिक जोखिम रहित बनाउनका लागि बीमाको खरिद विधिलाई परिमार्जन गर्न र यससँग सम्बन्धित देहायका विषयमा सुधार गर्नु आवश्यक छ।
१. प्रथम सेवा बिन्दुमा (आयुर्वेद उपचार केन्द्र समेत) स्वास्थ्य प्रवर्द्धन, रोकथाम, रोगको स्क्रिनिङ आदिलाई समेट्ने गरी क्यापिटेसन मूल्यका आधारमा प्याकेज तयार गरी लागू गर्ने र रोगको परीक्षण स्क्रिनिङमा समस्या देखिएमा मात्र प्रेषण गर्ने। यसबाट प्रवर्द्धनात्मक र प्रतिकारात्मक सेवाको महत्त्व बढ्नुका साथै अनावश्यक उपचार खर्चमा किफायती हुन जान्छ। यो विधिलाई हाल प्रथम सेवा बिन्दु रहेका स्वास्थ्य चौकी, प्राथमिक स्वास्थ्य केन्द्र, नगर अस्पताल, आयुर्वेद उपचार केन्द्र र प्रदेश अस्पतालका केही सेवाहरूमा सुविधाको थैली बनाई लागू गर्ने।
२. संविधानमा उल्लेख भएको आधारभूत सेवालाई निःशुल्क गर्नका लागि स्वास्थ्य तथा जनसंख्या मन्त्रालयले त्यस सम्बन्धी आवश्यक व्यवस्थापन गरी बीमा मार्फत भुक्तानी गरिदिने। यसबाट अहिले देखिएको आधारभूत सेवामा दोहोरो वित्तीय भार कम हुन जान्छ। तसर्थ बुँदा नम्बर १ मा उल्लेख भएको खरिद विधि अनुसार आधारभूत सेवामा प्रवर्द्धनात्मक, प्रतिकारात्मक र उपचारात्मक सेवालाई समेटी १०-१२ वटा प्याकेजहरूको मूल्य निर्धारणका आधारमा भुक्तानी गर्ने र स्वास्थ्य संस्थाबाट गरिने दाबीलाई शीघ्र भुक्तानीको व्यवस्था गर्ने संयन्त्र तयार गर्ने।
३. प्रदेश अस्पताल र संघीय अस्पतालको ओ.पी.डी. र आकस्मिक कक्षमा उपलब्ध सेवाका लागि केसमा आधारित प्याकेजहरू निर्माण गरी लागू गरी भुक्तानी (Case based payment) गर्ने।
४. सबै तहका अस्पतालहरूमा भर्ना भई उपचार गर्नुपर्ने अवस्थाका रोगहरूको भुक्तानी प्याकेज तयार गरी (डी.आर.जी.) लागू गर्ने।
५. विशिष्टीकृत सेवाको सूचीका आधारमा कडा र अप्रेसन गर्ने केसहरूलाई अलग्गै डी.आर.जी. खरिद प्रणालीका आधारमा प्याकेज सहितको सुविधा थैली तयार गरी लागू गर्ने। भर्ना भएका बिरामीलाई आवश्यक पर्ने महँगा निदान र उपचारलाई मध्यनजर गरी बढीमा १० वटा रोगहरू मात्र समावेश गर्ने र बीमा प्रणाली सक्षम हुँदै गएपछि यसको दायरा विस्तार गर्दै जाने र यो प्रणाली विशिष्टीकृत अस्पतालमा मात्र लागू गर्ने।
६. स्वास्थ्य बीमाको दाबी परीक्षण निकाय र शोधभर्ना गर्ने निकाय छुट्याउनु आवश्यक छ। हिसाब किताब गर्ने निकाय र भुक्तानी गर्ने निकाय समान हुँदा आर्थिक अनियमितता हुने सम्भावना हुने भएकोले यसलाई अलग-अलग स्वतन्त्र निकायहरूको रूपमा व्यवस्था गर्ने र यस्तो अभ्यास अन्य देशहरूमा पनि प्रचलनमा रहेको छ।
७. सेवा प्रदायकबाट प्रविष्ट हुने दाबीलाई विद्युतीय अभिलेख प्रणाली मार्फत रियल टाइम पेस गर्न र छिटो भुक्तानीका लागि हालको बीमाको सूचना प्रणालीलाई सुधार गरी सक्षम बनाउने। बीमा भुक्तानीलाई सेवाग्राही र सेवा प्रदायकका बीच पारदर्शी बनाउने।
८. सेवा प्रदायकको कार्यसम्पादनको अवस्था सुदृढ गर्नका लागि बलियो अनुगमन तथा सुपरिवेक्षण संयन्त्र स्थापना गर्नुका साथै सेवा प्रदायकको विश्वास र भरोसा कायम राख्न समयमै दाबी भुक्तानीको प्रणाली विकास गर्नु आवश्यक छ।
अन्त्यमा, बीमा बोर्डले अपनाएको सबै तहका लागि समान सुविधा थैली र सेवाको खरिद विधिका कारण पनि अनावश्यक दाबी पेस गर्ने, उपचार सेवामा संस्थाको हैसियत भन्दा बढी सेवा दिई दाबी पेस गर्ने, सेवाग्राहीको दबाबका कारण हालको सेवामा उच्च नैतिक जोखिमयुक्त हुन पुगेको देखिन्छ। तसर्थ, बीमाका विभिन्न खरिद विधि सेवा प्रदायकको वर्गीकरणका आधारमा सुविधाको थैली तयार गरी लागू गर्न जरुरी देखिन्छ। सुरुमा यी प्रणालीका आधारमा सुविधाको थैली बनाउन दक्ष चिकित्सक, नर्स, औषधि विज्ञ लगायतका जनशक्तिको परिचालन गरी लामो प्रक्रिया र समयको आवश्यकता पर्दछ, तथापि यसबाट दीर्घकालीन प्रभाव सन्तोषजनक हुने भएकोले स्वास्थ्य तथा जनसंख्या मन्त्रालय र बोर्डले यस सवाललाई प्राथमिकतामा राखी स्वास्थ्य बीमा सुचारु गर्नुपर्ने देखिन्छ।
(शम्भुप्रसाद ज्ञवाली जनस्वास्थ्य पेशाकर्मी हुन्।)
