नेपालको स्वास्थ्य प्रणाली सुधारका लागि आगामी बजेटले सबैभन्दा पहिले विखण्डित स्वास्थ्य बीमा, सामाजिक सुरक्षा तथा विपन्न उपचार कार्यक्रमलाई एकीकृत गर्दै “एकद्वार सामाजिक स्वास्थ्य सुरक्षा प्रणाली” निर्माण गर्नुपर्छ, जसले प्रशासनिक दोहोरोपन घटाई ठूलो जोखिम साझेदारी (risk pooling) मार्फत दीर्घकालीन वित्तीय स्थायित्व सुनिश्चित गर्न सक्छ। रोजगार, कर तथा सामाजिक सुरक्षा प्रणालीसँग आबद्ध योगदान आधारित वित्तीय व्यवस्था (financing model) मार्फत आन्तरिक राजस्व सृजना गर्दै स्वास्थ्य क्षेत्रमा दिगो स्रोत सुनिश्चित गर्न आवश्यक छ। साथै आयुर्वेद, आधुनिक चिकित्सा, बीमा तथा सामाजिक स्वास्थ्य सेवाहरूलाई एकीकृत “एकद्वार सेवा प्रवाह प्रणाली” (one door service delivery system) अन्तर्गत सञ्चालन गरी सेवा पहुँच, समन्वय र कार्यदक्षता (efficiency) बढाउनुपर्छ। उपचारमुखी प्रणालीभन्दा प्रतिरोधात्मक सार्वजनिक स्वास्थ्य (preventive public health) मा केन्द्रित हुँदै PM2.5 प्रदूषण नियन्त्रण, डढेलो व्यवस्थापन, विद्यालय स्वास्थ्य कार्यक्रम, पोषण, खानेपानी, सरसफाई, विषादी नियन्त्रण तथा प्राथमिक स्वास्थ्य सेवा (primary health care) कार्यक्रमलाई स्थानीय तहमार्फत कडाइका साथ लागू गर्नुपर्छ, किनकि यस्ता प्रतिरोधात्मक हस्तक्षेप (preventive intervention) ले छिटो आर्थिक, सामाजिक तथा स्वास्थ्य लाभ दिन्छन् र दीर्घकालीन रूपमा राज्यको उपचार खर्च उल्लेखनीय रूपमा घटाउँछन्।
नेपालमा स्वास्थ्य क्षेत्र सुधारको आवश्यकता अत्यन्त व्यापक भए पनि देशको सीमित आर्थिक क्षमता, न्यून राजस्व आधार, बढ्दो स्वास्थ्य सेवा खर्च तथा सीमित बजेट विनियोजन क्षमतालाई ध्यानमा राख्दै आगामी स्वास्थ्य बजेट अत्यन्त मितव्ययी, एकीकृत र दीर्घकालीन रूपमा दिगो हुन आवश्यक छ। हाल नेपालको स्वास्थ्य प्रणाली ठूलो मात्रामा नागरिकको प्रत्यक्ष व्यक्तिगत खर्च (out of pocket payment) मा आधारित रहेकाले धेरै परिवार उपचार खर्चकै कारण आर्थिक संकटमा पर्ने तथा विपन्नतामा धकेलिने अवस्था कायम छ। अर्कोतर्फ स्वास्थ्य बीमा, सामाजिक सुरक्षा, विपन्न उपचार, आयुर्वेद, स्थानीय तहका छुट्टाछुट्टै कार्यक्रम तथा अन्य टुक्रे संरचनाबीच समन्वय अभाव, प्रशासनिक दोहोरोपन तथा कमजोर जोखिम साझेदारी प्रणालीका कारण सीमित स्रोतको ठूलो हिस्सा प्रत्यक्ष सेवा सुधारभन्दा व्यवस्थापनमै खर्च भइरहेको देखिन्छ। यस्तो अवस्थामा नयाँ संरचना थप्दै जानेभन्दा विद्यमान प्रणालीलाई एकीकृत, समन्वित, उत्तरदायी तथा परिणाममुखी बनाउनु नै पहिलो प्राथमिकता हुनुपर्छ। त्यसैले आगामी स्वास्थ्य बजेटले प्रशासनिक दोहोरोपन घटाउने, एकीकृत सामाजिक स्वास्थ्य सुरक्षा प्रणाली विकास गर्ने, जोखिम साझेदारीको दायरा बढाउने, रोग लागेपछि उपचार गर्नेभन्दा रोग नै कम हुने वातावरण निर्माण गर्ने, तथा प्राथमिक र प्रतिरोधात्मक स्वास्थ्य सेवामा आधारित सार्वजनिक स्वास्थ्य प्रणाली सुदृढ गर्ने दिशामा केन्द्रित हुन आवश्यक छ। मेरा सुझावहरू बुँदागत रूपमा प्रस्तुत गरिएको छः
१. नेपाल जस्तो न्यून स्रोत भएको मुलुकमा स्वास्थ्य क्षेत्रमा अहिलेको सबैभन्दा ठूलो समस्या “कार्यक्रमको विखण्डन” हो। स्वास्थ्य बीमा बोर्ड, सामाजिक सुरक्षा कोष, कर्मचारी उपचार प्रणाली, स्थानीय तहका छुट्टाछुट्टै सहायता कार्यक्रम, विपन्न नागरिक उपचार कोष, विभिन्न रोग केन्द्रित अनुदान तथा अन्य टुक्रे योजनाहरू अलग अलग ढंगले सञ्चालन हुँदा प्रशासनिक खर्च अत्यधिक बढेको छ। एउटै नागरिक विभिन्न संरचनामा दोहोरिने, फरक प्रक्रिया, फरक कार्ड, फरक सेवा प्याकेज र फरक भुक्तानी प्रणालीका कारण राज्यको स्रोत उपचारमा भन्दा व्यवस्थापनमा बढी खर्च भइरहेको अवस्था देखिन्छ। त्यसैले आगामी बजेटले “एकद्वार सामाजिक स्वास्थ्य सुरक्षा प्रणाली” निर्माणलाई मुख्य प्राथमिकता दिनुपर्छ।
२. अहिलेको स्वास्थ्य बीमा प्रणालीमा सदस्य संख्या सीमित हुनु, नवीकरण दर घट्नु र स्वस्थ तथा उच्च आय समूहको सहभागिता न्यून हुनुका कारण “जोखिम साझेदारी” (risk pooling) कमजोर बनेको छ। बीमाको आधार सानो हुँदा दीर्घकालीन रूपमा सरकारको वित्तीय भार अझै बढ्ने निश्चित छ। त्यसैले आगामी बजेटले स्वास्थ्य बीमालाई स्वेच्छिक कार्यक्रमका रूपमा होइन, क्रमशः राष्ट्रिय सामाजिक स्वास्थ्य सुरक्षा प्रणालीको रूपमा विकास गर्ने स्पष्ट मार्गचित्र ल्याउनुपर्छ। रोजगार, कर प्रणाली, सामाजिक सुरक्षा तथा नागरिक दर्तासँग आबद्ध गरी योगदान आधारित व्यापक सहभागिता सुनिश्चित गर्नुपर्छ।
३. स्वास्थ्य क्षेत्रको वित्तीय संरचनामा अहिले “सेवा खरिदकर्ता” (purchaser), “सेवा प्रदायक” (provider) र “नियामक” (regulator) को भूमिका स्पष्ट छैन। मन्त्रालय आफैं नीति बनाउने, सेवा सञ्चालन गर्ने र कतिपय अवस्थामा खरिदकर्ता समेत बन्ने अवस्था देखिन्छ। यसले जवाफदेहिता कमजोर बनाएको छ। आगामी बजेटले सेवा खरिद, सेवा प्रवाह र नियमनलाई स्पष्ट रूपमा छुट्याउने संस्थागत सुधारको आधार तयार गर्नुपर्छ। स्वास्थ्य मन्त्रालय नीति तथा नियमनमा केन्द्रित हुने, सेवा प्रदायक संस्था सेवा गुणस्तरमा केन्द्रित हुने र छुट्टै संरचनाले रणनीतिक सेवा खरिद गर्ने प्रणाली विकास गर्नुपर्छ।
४. नेपालमा स्वास्थ्य सेवा अझै पनि ठूलो मात्रामा प्रत्यक्ष व्यक्तिगत खर्च (out of pocket payment) मा आधारित छ। जसका कारण दीर्घरोग, आकस्मिक उपचार वा अस्पताल भर्ना हुँदा हजारौं परिवार आर्थिक संकटमा पर्ने गरेका छन्। यसलाई घटाउन स्वास्थ्य बजेटलाई केवल अस्पताल निर्माणमा केन्द्रित नगरी औषधि, आधारभूत सेवा, प्रयोगशाला, जनशक्ति र बीमा दाबी भुक्तानी सुदृढीकरणमा केन्द्रित गर्नुपर्छ। प्राथमिक स्वास्थ्य सेवा बलियो नभएसम्म तृतीय तह अस्पताल (tertiary hospital) केन्द्रित प्रणालीले दीर्घकालीन समाधान दिन सक्दैन।
५. आयुर्वेद, परम्परागत चिकित्सा र आधुनिक चिकित्सा अहिले अलग अलग संरचनाबाट सञ्चालन भइरहेका छन्। यसले स्रोत, जनशक्ति, औषधि खरिद, प्रशासनिक संयन्त्र र सेवा प्रवाहमा दोहोरोपन सिर्जना गरेको छ। नेपाल जस्तो सीमित स्रोत भएको देशमा यी प्रणालीहरूलाई प्रतिस्पर्धी होइन, पूरक स्वास्थ्य प्रणालीका रूपमा विकास गर्नुपर्छ। त्यसैले आगामी बजेटले “एकीकृत राष्ट्रिय स्वास्थ्य सेवा प्रणाली” को अवधारणा अघि बढाउनुपर्छ, जहाँ आयुर्वेद र आधुनिक चिकित्सा एउटै स्वास्थ्य सुरक्षा ढाँचाभित्र सञ्चालन हुने व्यवस्था होस्। प्राथमिक तहमा प्रतिरोधात्मक उपचार (preventive care), जीवनशैली व्यवस्थापन (lifestyle management) र दीर्घरोग व्यवस्थापन (chronic disease management) मा आयुर्वेदको उपयोग तथा आकस्मिक, शल्यक्रिया तथा आपतकालीन सेवा (acute, surgical and emergency care) मा आधुनिक चिकित्साको समन्वित प्रयोग गर्न सकिन्छ।
६. स्वास्थ्य सेवा खरिद अहिले मुख्यतः “सेवा अनुसार भुक्तानी” (fee for service) आधारित भएकाले अनावश्यक परीक्षण, असन्तुलित सेवा विस्तार तथा लागत वृद्धि हुने जोखिम देखिएको छ। आगामी बजेटले रणनीतिक सेवा खरिद (strategic purchasing) प्रणाली लागू गरी कुन सेवा कुन स्तरमा, कति लागतमा र कुन परिणामका आधारमा खरिद गर्ने भन्ने स्पष्ट मापदण्ड विकास गर्नुपर्छ। यसले सीमित स्रोतको प्रभावकारी उपयोग सुनिश्चित गर्न मद्दत गर्छ।
७. स्वास्थ्य प्रणाली सुधार बिना डिजिटल एकीकरण सम्भव छैन। अहिले बीमा, अस्पताल, सामाजिक सुरक्षा, औषधि आपूर्ति र स्थानीय तहका तथ्यांक प्रणालीहरू छुट्टाछुट्टै छन्। आगामी बजेटले राष्ट्रिय स्तरको एकीकृत डिजिटल स्वास्थ्य संरचना (integrated digital health architecture) निर्माणमा लगानी गर्नुपर्छ, जसले सदस्य दर्ता, सिफारिस प्रणाली (referral), दाबी भुक्तानी (claim settlement), औषधि व्यवस्थापन र सेवा अनुगमनलाई एकीकृत गर्न सकोस्।
८. आगामी बजेटले स्वास्थ्यलाई “खर्च” होइन “मानव पूँजीमा लगानी” का रूपमा लिनुपर्छ। स्वास्थ्य क्षेत्रमा विखण्डित र असमन्वित कार्यक्रम थप्दै जाने हो भने भविष्यमा राज्यको वित्तीय दायित्व झन् अस्थिर बन्नेछ। त्यसैले अहिले नै एकीकृत सामाजिक स्वास्थ्य सुरक्षा प्रणाली, एकीकृत सेवा खरिद संरचना र समन्वित चिकित्सा प्रणालीतर्फ संरचनागत सुधार गर्नु दीर्घकालीन रूपमा नेपालको सबैभन्दा लागत प्रभावकारी स्वास्थ्य नीति हुनेछ।
९. स्वास्थ्य क्षेत्रलाई केवल अस्पताल र उपचार केन्द्रित दृष्टिकोणबाट हेरेर दीर्घकालीन स्वास्थ्य सुधार सम्भव हुँदैन। “सबै नीतिमा स्वास्थ्य” (Health in All Policies) अवधारणाअनुसार स्वास्थ्य मन्त्रालय मात्र होइन, वातावरण, शिक्षा, कृषि, खानेपानी, शहरी विकास, उद्योग तथा स्थानीय विकाससँग सम्बन्धित सबै नीतिलाई स्वास्थ्य परिणामसँग जोडेर हेर्न आवश्यक छ। नेपालको रोगभारमा अहिले वायु प्रदूषण, अव्यवस्थित शहरीकरण, डढेलो, औद्योगिक प्रदूषण, अस्वस्थ खानपान र जीवनशैलीजन्य जोखिम तीव्र रूपमा बढिरहेका छन्। त्यसैले आगामी बजेटले उपचारमुखी खर्चभन्दा प्रतिरोधात्मक सार्वजनिक स्वास्थ्य हस्तक्षेप (preventive public health intervention) लाई राष्ट्रिय प्राथमिकता बनाउनुपर्छ।
१०. PM2.5 वायु प्रदूषण, डढेलो, इट्टाभट्टा, सवारीसाधन तथा औद्योगिक प्रदूषण अहिले नेपालमा मुटु रोग, फोक्सो रोग, स्ट्रोक, COPD तथा अन्य नसर्ने रोग (non communicable diseases) का प्रमुख कारण बन्दै गएका छन्। तर वातावरणीय स्वास्थ्य अझै पनि स्वास्थ्य नीतिको केन्द्रमा आउन सकेको छैन। आगामी बजेटले वायु गुणस्तर निगरानी प्रणाली, स्थानीय प्रदूषण नियन्त्रण संयन्त्र, डढेलो रोकथाम, हरित ऊर्जा प्रवर्द्धन तथा प्रदूषणकारी उद्योगमाथि कडा नियमनलाई स्वास्थ्य बजेटसँग प्रत्यक्ष जोड्नुपर्छ। प्रदूषण नियन्त्रणलाई वातावरणीय कार्यक्रम नभई प्रत्यक्ष “सार्वजनिक स्वास्थ्य लगानी” (public health investment) का रूपमा लिनुपर्छ।
११. स्थानीय तहलाई प्रतिरोधात्मक स्वास्थ्य (preventive health) को मुख्य कार्यान्वयन इकाइ बनाइनुपर्छ। अहिले अधिकांश स्थानीय तह उपचार केन्द्रित साना कार्यक्रममै सीमित छन्। तर दीर्घकालीन रूपमा विद्यालय स्वास्थ्य कार्यक्रम, पोषण, सरसफाई, सुरक्षित खानेपानी, मानसिक स्वास्थ्य सचेतना, खोप, शारीरिक गतिविधि प्रवर्द्धन (physical activity promotion), सुर्ती तथा मदिरा नियन्त्रण (tobacco and alcohol control), विषादी नियमन (pesticide regulation) र समुदाय आधारित परीक्षण कार्यक्रम (community based screening program) ले नै रोगभार कम गर्न सक्छन्। त्यसैले सशर्त अनुदान (conditional grant) मार्फत स्थानीय तहलाई स्पष्ट स्वास्थ्य सूचकसँग बाँधिएको प्रतिरोधात्मक स्वास्थ्य बजेट दिनुपर्छ।
१२. विद्यालय स्वास्थ्य कार्यक्रमलाई राष्ट्रिय स्वास्थ्य सुरक्षा रणनीतिको आधार बनाउनुपर्छ। विद्यालय स्तरमै पोषण, सरसफाई, मानसिक स्वास्थ्य, प्रजनन स्वास्थ्य शिक्षा (reproductive health education), शारीरिक गतिविधि, नशा नियन्त्रण तथा स्वास्थ्य व्यवहार निर्माण गर्न सकिएमा भविष्यको रोगभार उल्लेखनीय रूपमा घटाउन सकिन्छ। यसका लागि स्वास्थ्य र शिक्षा मन्त्रालयबीच संयुक्त बजेट तथा संयुक्त कार्यसम्पादन सूचक आवश्यक छ।
१३. कृषि क्षेत्रमा अत्यधिक तथा अनियन्त्रित विषादी प्रयोग अहिले ठूलो सार्वजनिक स्वास्थ्य जोखिम बन्दै गएको छ। यसले दीर्घकालीन रूपमा क्यान्सर (cancer), स्नायुसम्बन्धी विकार (neurological disorder), हर्मोन असन्तुलन (endocrine disorder) तथा दीर्घरोग (chronic disease) को जोखिम बढाइरहेको छ। त्यसैले आगामी बजेटले विषादी निगरानी (pesticide monitoring), अवशेष परीक्षण प्रयोगशाला (residue testing laboratory), किसान शिक्षा (farmer education) तथा जैविक कृषि प्रवर्द्धनलाई स्वास्थ्य नीतिसँग प्रत्यक्ष रूपमा जोड्नुपर्छ। खाद्य सुरक्षा र स्वास्थ्य सुरक्षा अलग विषय होइनन्।
१४. नेपालमा प्रतिरोधात्मक स्वास्थ्य (preventive health) मा गरिने सानो लगानीले पनि उपचार खर्चको ठूलो भार घटाउन सक्छ। उदाहरणका लागि, प्रदूषण नियन्त्रण, सुर्ती नियन्त्रण, पोषण सुधार तथा प्राथमिक परीक्षण कार्यक्रम (primary screening program) ले भविष्यको अस्पताल भर्ना (future hospitalization), विपत्तिजन्य स्वास्थ्य खर्च (catastrophic expenditure) तथा उत्पादनशीलता ह्रास (productivity loss) उल्लेखनीय रूपमा घटाउँछ। त्यसैले आगामी बजेटले तृतीय तह उपचार सेवा विस्तार (tertiary care expansion) भन्दा रोग प्रतिरोध र प्राथमिक स्वास्थ्य सेवा सुदृढीकरणलाई उच्च प्राथमिकता दिनुपर्छ। जति कडाइका साथ प्रतिरोधात्मक नीति लागू गरिन्छ, त्यसको आर्थिक र सामाजिक प्रतिफल त्यति नै छिटो देखिन्छ।
१५. स्वास्थ्य अनुसन्धान प्रणालीलाई पनि पुनर्संरचना गर्न आवश्यक छ। अहिले नेपाल स्वास्थ्य अनुसन्धान परिषद् (NHRC) मुख्यतः अनुमति, प्रक्रिया र प्रशासनिक तहमा सीमित देखिन्छ, जबकि वास्तविक उच्चस्तरीय अनुसन्धान उत्पादन गर्ने क्षमता विश्वविद्यालयहरूमा विकसित हुनुपर्छ। अनुसन्धानलाई छुट्टै प्रशासनिक संरचनाभन्दा विश्वविद्यालय आधारित प्रतिस्पर्धात्मक अनुसन्धान प्रणालीतर्फ लैजान आवश्यक छ। त्यसैले आगामी बजेटले अनुसन्धान अनुदान, जैवसांख्यिकीय सहयोग (biostatistics support), प्रयोगशाला पूर्वाधार (laboratory infrastructure), दीर्घकालीन समूहगत तथ्यांक प्रणाली (cohort data system) तथा बहुविषयगत अनुसन्धान केन्द्र (interdisciplinary research center) विश्वविद्यालयमार्फत विकास गर्ने नीति लिनुपर्छ।
१६. विश्वविद्यालयलाई केवल शिक्षण संस्था नभई “राष्ट्रिय अनुसन्धान तथा नीतिगत नवप्रवर्तन केन्द्र” (national research and policy innovation hub) का रूपमा विकास गर्नुपर्छ। सार्वजनिक स्वास्थ्य, वातावरणीय स्वास्थ्य, स्वास्थ्य अर्थशास्त्र, स्वास्थ्य नीति, वृद्धावस्था (aging), मानसिक स्वास्थ्य, जलवायु परिवर्तन (climate change) र स्वास्थ्य प्रविधि मूल्यांकन (health technology assessment) जस्ता क्षेत्रमा दीर्घकालीन राष्ट्रिय अनुसन्धान कार्यक्रम विश्वविद्यालयमार्फत सञ्चालन गरिनुपर्छ। यसले प्रमाणमा आधारित नीतिनिर्माण (evidence based policymaking) बलियो बनाउनेछ र विदेशमा निर्भरता घटाउनेछ।
१७. आगामी बजेटको मूल स्वास्थ्य दृष्टिकोण यस्तो हुनुपर्छः
“रोग लागेपछि उपचार गर्ने प्रणाली होइन, रोग नै कम हुने सामाजिक, वातावरणीय र आर्थिक संरचना निर्माण गर्ने स्वास्थ्य नीति।”
