अर्थमन्त्री स्वर्णिम वाग्लेले बजेट भाषणका क्रममा सुरुमै भने, 'यो बजेटले स्वास्थ्य सेवामा नीतिगत फड्को मार्ने लक्ष्य लिएको छ। दक्ष स्वास्थ्य जनशक्ति, प्रयोगशाला, अत्यावश्यक औषधि, डिजिटल स्वास्थ्य प्रणाली तथा प्रभावकारी रेफरल सेवा सहितका आधारभूत संस्थाहरूलाई स्वास्थ्य सेवाको प्रथम विन्दु बनाउने दीर्घकालीन लक्ष्य लिएका छौँ।'
पहिलो बुँदा सुन्दा सरकारले स्वास्थ्यलाई प्राथमिकता दिएको आशा गरेकाहरू बजेट भाषण सकिँदासम्म निराश भइसकेका थिए। किनभने 'बजेट भाषण'मा सरकारले स्वास्थ्यका लागि 'बजेट' होइन, ‘भाषण' विनियोजन गर्यो।
समग्रमा घट्यो बजेट
सरकारले आर्थिक वर्ष २०८३/०८४ का लागि स्वास्थ्य तथा जनसंख्या मन्त्रालयको बजेट अघिल्लो वर्षको तुलनामा बढाएको छ। रकमका हिसाबले वृद्धि देखिए पनि कुल राष्ट्रिय बजेट अझ तीव्र गतिमा विस्तार भएकाले स्वास्थ्य क्षेत्रको हिस्सेदारी भने झन् खुम्चिएको तथ्य सार्वजनिक भएको छ।
नयाँ विनियोजनअनुसार स्वास्थ्य क्षेत्रमा करिब १ खर्ब १ अर्ब ९५ करोड रुपैयाँ छुट्याइएको छ। तर कुल बजेट २१ खर्ब २४ अर्ब ३४ करोड रुपैयाँ पुगेकाले स्वास्थ्य क्षेत्रको हिस्सा करिब ४.७५ प्रतिशतमा सीमित भएको देखिन्छ। यो अवस्था नीति निर्माण र प्राथमिकताबीचको असन्तुलनतर्फ संकेत गर्ने अर्थविद्हरू बताउँछन्।
गत आर्थिक वर्ष २०८२/०८३ मा स्वास्थ्य क्षेत्रका लागि ९५ अर्ब ८१ करोड रुपैयाँ विनियोजन गरिएको थियो। कुल बजेट १९ खर्ब ६४ अर्ब ११ करोड रुपैयाँ थियो, जसअनुसार स्वास्थ्यको हिस्सा करिब ४.८८ प्रतिशत रह्यो। तुलना गर्दा यस वर्ष रकम बढे पनि अनुपात घटेको स्पष्ट देखिन्छ।
सरकारले ६ वटा राष्ट्रिय मान्यताप्राप्त राजनीतिक दलका घोषणापत्रलाई आधार मानेर तयार पारेको प्रतिबद्धतामा स्वास्थ्य क्षेत्रको बजेट हिस्सा २०८८ सम्म ८ प्रतिशत पुर्याउने उल्लेख गरेको थियो। तर व्यवहारमा भने त्यसको ठीक विपरीत प्रवृत्ति देखिएको छ। विश्व स्वास्थ्य संगठनको मापदण्डअनुसार कुनै पनि देशले कुल बजेटको कम्तीमा १० प्रतिशत स्वास्थ्य क्षेत्रमा छुट्याउनुपर्ने मानिन्छ। तर नेपाल यस लक्ष्यभन्दा निकै टाढा छ।
विश्लेषकहरूका अनुसार बजेटको अंक बढ्नु मात्र उपलब्धि होइन, कुल खर्च संरचनामा स्वास्थ्यको हिस्सा कति छ भन्ने कुरा बढी महत्वपूर्ण हुन्छ। नेपालको पछिल्लो बजेट प्रवृत्तिले स्वास्थ्यलाई प्राथमिकतामा राखिएको दाबी भए पनि व्यवहारमा त्यो प्राथमिकता कमजोर बन्दै गएको संकेत गर्छ।
आर्थिक वर्ष २०७८/०७९ मा कोभिड महामारीका कारण स्वास्थ्य क्षेत्रमा १ खर्ब २२ अर्ब ७७ करोड रुपैयाँ विनियोजन गरिएको थियो, जुन कुल बजेटको करिब ७.४५ प्रतिशत थियो। तर महामारीपछि यो हिस्सा निरन्तर घट्दै ४–५ प्रतिशतको दायरामा झरेको छ।
कम बजेटका कारण स्वास्थ्य प्रणालीमा संरचनात्मक सुधार, अस्पताल विस्तार, जनशक्ति व्यवस्थापन र औषधि पहुँचजस्ता क्षेत्रमा अपेक्षित प्रगति हुन सकेको छैन। तर सरकार बजेटमा भाषण दिन्छ- 'दक्ष स्वास्थ्य जनशक्ति, प्रयोगशाला, अत्यावश्यक औषधि, डिजिटल स्वास्थ्य प्रणाली तथा प्रभावकारी रेफरल सेवा सहितका आधारभूत संस्थाहरूलाई स्वास्थ्य सेवाको प्रथम विन्दु बनाउने दीर्घकालीन लक्ष्य लिएका छौँ।'
त्यसको प्रत्यक्ष असर नागरिकमा परेको छ। हाल पनि स्वास्थ्य सेवामा हुने कुल खर्चको ५५ प्रतिशतभन्दा बढी रकम नागरिकले आफ्नै खल्तीबाट तिर्नुपर्ने अवस्था रहेको विभिन्न अध्ययनले देखाएका छन्। यसले गरिब तथा मध्यमवर्गीय परिवारलाई स्वास्थ्य संकटको बेला आर्थिक जोखिममा पारिरहेको छ।
सरकारले बजेट रकम बढाएको देखिए पनि स्वास्थ्य क्षेत्रलाई दीर्घकालीन विकासको आधारका रूपमा हेर्ने दृष्टिकोण अझै कमजोर रहेको देखिन्छ।
बीमामा सेवा खुम्च्याएर ९० प्रतिशतमा पहुँच कसरी?
अर्थशास्त्री नै अर्थमन्त्री रहेको अवस्थामा पनि स्वास्थ्य बीमाको वित्तीय संरचना गम्भीर असन्तुलनमा देखिन्छ। नीति र स्रोतबीचको यही अन्तरले कार्यक्रमको दीर्घकालीन सम्भावनामाथि प्रश्न उठाएको छ।
बुँदा नं. ३२ मा स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमको व्यापक पुनःसंरचना गरिने उल्लेख छ। तर त्यसका लागि मात्र १५ अर्ब रुपैयाँ विनियोजन गरिएको छ। यो रकम अहिलेको कार्यक्रमलाई निरन्तर सञ्चालन गर्न समेत अपर्याप्त देखिन्छ। बीमा बोर्डका अधिकारीहरूका अनुसार हालको प्रणाली धान्न वार्षिक करिब २४ अर्ब रुपैयाँ आवश्यक पर्छ। यस अर्थमा विनियोजित बजेट बक्यौता तिर्नमै सकिने जोखिम छ।
यस्तो वित्तीय संरचनाबीच सरकारले आगामी तीन वर्षभित्र ९० प्रतिशत जनसंख्यालाई स्वास्थ्य बीमाको पहुँचमा पुर्याउने लक्ष्य प्रस्तुत गरेको छ। तर उपलब्ध स्रोत र सेवा क्षमताको अवस्थाले यो लक्ष्य व्यवहारिकभन्दा बढी घोषणात्मक देखिन्छ।
पछिल्ला नीतिगत परिवर्तनहरूले बीमा सेवाको दायरा विस्तार गर्नुको सट्टा संकुचनतर्फ संकेत गरेका छन्। विशेषगरी निजी मेडिकल कलेजहरूबाट आकस्मिकबाहेकका बीमा सेवाहरू हटाइएपछि सेवा प्रदायकको संख्या झन् घटेको छ। यसले बीमा प्रणालीको पहुँच विस्तार होइन, बरु सीमित सेवा संरचनामा निर्भरता बढाउने अवस्था सिर्जना गरेको छ।
स्वास्थ्य बीमाको मूल उद्देश्य सेवा सर्वसुलभ बनाउनु हो। तर सेवा प्रदायकको संकुचनसँगै सरकारी अस्पतालमाथिको चाप बढ्ने निश्चित छ। अहिले नै सरकारी अस्पतालहरूमा बीमाका बिरामीलाई लामो प्रतीक्षा, सीमित सेवा र कहिलेकाहीँ ‘दोस्रो दर्जाको बिरामी’ जस्तो व्यवहार हुने गुनासो सुनिन्छ। सेवा केन्द्रहरूको विकल्प घट्दै जाँदा यो समस्या अझ गहिरिन सक्ने देखिन्छ।
बीमा प्रणाली प्रभावकारी हुनका लागि सेवा उपलब्धता, वित्तीय दिगोपन र सेवा गुणस्तर तीनै पक्ष सन्तुलित हुन आवश्यक हुन्छ। तर अहिलेको संरचनाले यी तीनै आधारमा दबाब सिर्जना गरेको देखिन्छ। स्रोत अभाव, सेवा प्रदायकको संकुचन र सरकारी अस्पतालमा बढ्दो निर्भरता एकैसाथ बढ्दा प्रणाली विस्तार होइन, व्यवस्थापकीय दबाबतर्फ उन्मुख हुने जोखिम बढ्छ।
यसरी हेर्दा, बजेटमा प्रस्तुत गरिएको ९० प्रतिशत बीमा पहुँचको लक्ष्य केवल संख्यात्मक विस्तारको आकांक्षा मात्र देखिन्छ, जसको आधारभूत संरचना भने क्रमशः कमजोर बनिरहेको छ।
समता कर : नागरिकमाथि नै भार
निजी अस्पताल नेपालको परिप्रेक्ष्यमा ‘रोजाइ’ होइन, बाध्यता हो। सरकारी अस्पतालले थेग्न नसकेको भीड, दिन नसकेको सेवा र घट्दो भरोसाका कारण निजी स्वास्थ्य संस्थातर्फको बाध्यात्मक निर्भरता बढिरहेको छ। समग्र स्वास्थ्य प्रणालीको करिब ६० देखि ७५ प्रतिशत सेवा निजी क्षेत्रले ओगटेको छ। एमबीबीएस अध्ययन–अध्यापन गराउने २६ वटा संस्थामध्ये १६ वटा निजी छन्। एमबीबीएसतर्फ वार्षिक १,६०० भन्दा बढी सिट निजी क्षेत्रमा रहेका छन्।
नेपालका करिब ६० प्रतिशत चिकित्सकहरू निजी क्षेत्रमा कार्यरत रहेको तथ्यांकले देखाउँछ। यस्तो अवस्थामा सरकारले ३ प्रतिशत ‘समता कर’ लगाएको छ। यसअघि ५ प्रतिशत स्वास्थ्य सेवामा मूल्य अभिवृद्धि कर लाग्दै आएको थियो, जुन आर्थिक वर्ष २०७५/०७६ को बजेटबाट हटाइएको थियो।
यो नयाँ ३ प्रतिशत कर अन्ततः नागरिकबाटै असुल गरी निजी संस्थाले सरकारलाई बुझाउने व्यवस्था हो। निजी स्वास्थ्य संस्थाहरूको संगठन अफिनका अध्यक्ष डा. पदमबहादुर खड्काले राज्यले आफूहरूलाई कर उठाउने एजेन्ट बनाएको टिप्पणी गर्दै यसतर्फ संकेत गरिसकेका छन्।
चिकित्सकहरूको संस्था नेपाल चिकित्सक संघले पनि निजी अस्पतालमा उपचार गराउने बिरामीबाट ‘स्वास्थ्य समता शुल्क’ शीर्षकमा तीन प्रतिशत शुल्क उठाउने सरकारको निर्णयप्रति गम्भीर आपत्ति जनाएको छ। संघका महासचिव डा. सन्जिब तिवारीले प्रेस विज्ञप्ति जारी गर्दै उपचारका लागि अस्पताल पुगेका बिरामीमाथि थप कर लगाइनु अन्यायपूर्ण हुने र यसले आर्थिक भार बढाउने स्पष्ट पारेका छन्। 'उक्त निर्णयले बिरामीलाई थप आर्थिक भार पर्ने भएकाले यसलाई अविलम्ब खारेज गर्न नेपाल चिकित्सक संघ जोडदार माग गर्दछ,' विज्ञप्तिमा भनिएको छ।
सरकारले स्वास्थ्य तथा शिक्षा क्षेत्रमा ‘समता कर’का नाममा ३ प्रतिशत कर लगाउने घोषणा गरेपछि त्यसबारे व्यापक बहस भइरहेको छ। अर्थमन्त्री स्वर्णिम वाग्लेले पत्रकार सम्मेलनमा यसबारे उठेको प्रश्नमा 'बजेट वक्तव्यमै उल्लेख भइसकेको' भन्दै पन्छिएका थिए।
सुर्तीजन्य पदार्थमा आफ्नै सांसदलाई टेरेनन्
बजेट भाषणमा ‘सुर्तीजन्य पदार्थमा १० प्रतिशत कर वृद्धि गरेको छु’ भनिए पनि व्यवहारमा कर वृद्धि करिब २ प्रतिशतको हाराहारीमा सीमित भएको देखिन्छ। मुद्रास्फीतिलाई समेत समायोजन गर्दा वास्तविक कर प्रभाव झन् न्यून हुने विज्ञहरूको विश्लेषण छ।
सत्तापक्षकै ३० जना सांसदले कर वृद्धि गर्न माग गर्दै अर्थमन्त्री डा. स्वर्णिम वाग्लेलाई ध्यानाकर्षण पत्र बुझाएका थिए। शिक्षा, स्वास्थ्य तथा सूचना प्रविधि समितिकी सभापति डा. ओजश्वी शेरचनको नेतृत्वमा उक्त पत्र बुझाइएको हो। डा. शेरचनका अनुसार विश्व स्वास्थ्य संगठन (डब्लुएचओ)ले सुर्तीजन्य पदार्थको खुद्रा मूल्यको ७५ प्रतिशतभन्दा बढी कर हुनुपर्ने सिफारिस गरेको छ, जसले सुर्ती सेवन घटाउन, अकाल मृत्यु रोक्न र जनस्वास्थ्य सुधार गर्न मद्दत गर्छ। नेपालमा सुर्तीजन्य पदार्थको प्रयोगबाट वार्षिक करिब ३९ हजार २०० जनाको मृत्यु हुने अनुमान छ, जुन कुल मृत्युको १५ देखि २४ प्रतिशतसम्म हो।
यी पदार्थहरू मुटु, क्यान्सर, फोक्सो तथा श्वासप्रश्वाससम्बन्धी रोग र स्ट्रोकजस्ता नसर्ने रोगका प्रमुख कारण हुन्। यी रोगहरूको उपचार महँगो हुने भएकाले स्वास्थ्य बीमा प्रणालीमा समेत ठूलो दबाब परेको छ। सुर्तीजन्य पदार्थका कारण नेपालमा वार्षिक करिब ४५ अर्ब रुपैयाँ बराबरको आर्थिक क्षति हुने अनुमान छ, जसमा उपचार खर्च, उत्पादकत्व ह्रास र अकाल मृत्युबाट हुने आर्थिक क्षति समावेश छन्।
कुल स्वास्थ्य खर्चको करिब ५५ प्रतिशत नागरिकले आफ्नै खल्तीबाट व्यहोर्नुपर्ने अवस्था छ, जसको ठूलो हिस्सा नसर्ने रोगमा खर्च हुन्छ। यसले हरेक वर्ष करिब २.९ प्रतिशत जनसंख्यालाई गरिबीको रेखामुनि धकेलिरहेको छ।
न मन्त्रालयले बुझाउन सक्यो, न मन्त्रीले महसुस गरे
बजेट निर्माणको चरणमा स्वास्थ्य मन्त्रालयका उच्च अधिकारीसँग कुरा गर्दा उनीहरू 'हातको इशाराले' अनभिज्ञता प्रकट गर्थे। उनीहरूसँग थप छलफल गर्न खोज्दा भन्थे, 'न त माथिल्लो तहबाट स्पष्ट दृष्टिकोण आएको छ, न त आवश्यक योजना र बजेट निर्माणका लागि पर्याप्त निर्देशन। हामीले नै 'यसो गरौं' भनेर 'जान्ने बन्ने' वातावरण नभएको तपाईंहरुले देख्नुभएकै छ।'
स्वास्थ्य तथा जनसंख्या मन्त्रालयले ‘स्वास्थ्यको अर्थ’ अर्थमन्त्रीसमक्ष प्रभावकारी रूपमा प्रस्तुत गर्न नसकेको देखिन्छ। स्वास्थ्य तथा खाद्य स्वच्छता मन्त्री निशा मेहताले बजेट तयारीको अन्तिम करिब दुई साता जेनेभामा बिताएकी थिइन्।
मन्त्रालयका अधिकारीहरूले नियमित कार्यक्रम मात्रै पठाएका थिए, जसको आकार गत वर्षकै करिब ९५ अर्ब रुपैयाँ हाराहारीमा सीमित रह्यो। अर्थमन्त्रीले बीमा शीर्षकमा केही रकम थपेर करिब १ खर्ब १ अर्ब रुपैयाँ पुर्याएको देखिन्छ।
विश्व स्वास्थ्य संगठनको सिफारिस र नेपालको स्वास्थ्य वित्त रणनीति अनुसार स्वास्थ्य क्षेत्रमा कुल बजेटको कम्तीमा १० प्रतिशत छुट्याउनुपर्ने मान्यता छ। तर व्यवहारमा त्यस दिशातर्फ प्रगति देखिँदैन।
स्वास्थ्य क्षेत्रमा २०४८ सालयता आवश्यकताअनुसार जनशक्ति विस्तार हुन सकेको छैन। त्यसयता जनसंख्या करिब एक करोडबाट बढेर तीन करोड नजिक पुगेको छ। तर सेवा दिने जनशक्तिको विस्तार त्यस अनुपातमा हुन सकेको छैन।
जनशक्ति विस्तारका विषयमा पनि सरकारले ठूलो कदम चाल्ने संकेत देखिएको छैन। गत वर्ष नै २,१०० भन्दा बढी जनशक्ति थप्ने प्रस्ताव अघि बढेको थियो, तर यस वर्ष करिब ९७७ पद मात्र थपिएको छ।
यसबीच रोगको स्वरूपमा ठूलो परिवर्तन आएको छ। परम्परागत रोगसँगै नयाँ नसर्ने रोग र जटिल स्वास्थ्य समस्या तीव्र रूपमा बढिरहेका छन्। तर बजेट र जनशक्ति दुवैमा त्यसअनुसारको विस्तार देखिँदैन।
विश्व स्वास्थ्य संगठनले नेपाललाई स्वास्थ्य जनशक्तिको चरम अभाव भएका देशहरूमध्ये एकका रूपमा उल्लेख गर्दै आएको छ। यस्तो अवस्थामा पनि स्वास्थ्य क्षेत्रलाई प्राथमिकता नदिइएको टिप्पणी भइरहेका छन्।
अहिले सरकारसँग दुई तिहाइ बहुमत र एकीकृत राजनीतिक शक्ति भए पनि स्वास्थ्य सुधारका लागि आवश्यक इच्छाशक्ति बजेटमै स्पष्ट रूपमा देखिँदैन। 'स्वास्थ्य सेवामा नीतिगत फड्को मार्ने' भन्ने भाषणले मात्रै प्रणाली परिवर्तन सम्भव हुँदैन। नेपाली उखान छ- कुराले च्युरा भिज्दैन।
