नेपालको संविधान, २०७२ ले प्रत्येक नागरिकलाई आधारभूत स्वास्थ्य सेवा निःशुल्क प्राप्त गर्ने तथा महिलाको प्रजनन स्वास्थ्यसम्बन्धी हक सुनिश्चित गरेको छ। यही संवैधानिक अधिकारलाई कार्यान्वयन गर्न सुरक्षित मातृत्व तथा प्रजनन स्वास्थ्य अधिकार ऐन, २०७५, जनस्वास्थ्य सेवा नियमावली, २०७७ तथा त्यसअन्तर्गत जारी आमा तथा नवजात शिशु सुरक्षा कार्यक्रम निर्देशिका, २०७८ ले प्रसूती तथा नवजात शिशु सेवामा राज्यको जिम्मेवारी स्पष्ट गरेको छ। निर्देशिकाले तोकिएका सरकारी, सामुदायिक, शिक्षण, निजी तथा गैरसरकारी स्वास्थ्य संस्थाबाट प्रदान हुने आमा तथा नवजात शिशु उपचार सेवा निःशुल्क उपलब्ध गराउने व्यवस्था गरेको छ।
तर प्रश्न यहाँबाट सुरु हुन्छ- कागजमा निःशुल्क भनिएको सेवा व्यवहारमा पनि साँच्चै निःशुल्क छ त?
म जनस्वास्थ्य क्षेत्रमा कार्यरत जनस्वास्थ्यकर्मीका रूपमा जिल्लाभित्रका स्वास्थ्य संस्थाबाट प्रवाह हुने सुरक्षित मातृत्व तथा प्रजनन स्वास्थ्य सेवाको गुणस्तर, सेवाग्राहीको सन्तुष्टि तथा मातृ–नवजात स्वास्थ्यका परिणाम सुधारसँग सम्बन्धित काममा संलग्न छु। यही क्रममा २०८३/०५/२५ गते गजेन्द्र नारायण सिंह अस्पतालमा भएको एउटा सुत्केरीसम्बन्धी घटनाले फेरि एउटा गम्भीर प्रश्न उठाएको छ।
उक्त घटना आफैंमा अलग प्रकृतिको हुन सक्छ। त्यसैले त्यसैलाई आधार बनाएर सम्पूर्ण स्वास्थ्य संस्थामाथि एउटै निष्कर्ष थोपर्न खोजिएको होइन। तर स्थलगत अनुभव र कार्यक्रम कार्यान्वयनका क्रममा देखिएका अभ्यासलाई हेर्दा, यो घटना ठूलो संरचनागत समस्याको एउटा प्रतिनिधि दृष्टान्त भने हुन सक्छ।
यस विषयमा तत्काल सार्वजनिक बहस र नीतिगत हस्तक्षेप आवश्यक देखिन्छ।
१. ‘निःशुल्क’ सेवाको नाममा सेवाग्राहीसँग शुल्क किन?
आमा तथा नवजात शिशु सुरक्षा कार्यक्रम निर्देशिकाको परिच्छेद–२, दफा ४(क) ले सामान्य, जटिलतायुक्त तथा शल्यक्रियाद्वारा गरिने प्रसूती सेवा निःशुल्क उपलब्ध गराउने व्यवस्था गरेको छ। त्यस्तै परिच्छेद–३, दफा ६(क) ले औषधी, उपकरण, सामान, प्रयोगशाला वा सेवा शुल्कका नाममा सेवाग्राही महिलाबाट कुनै पनि प्रकारको रकम लिन नहुने व्यवस्था गरेको छ।
तर व्यवहारमा अवस्था फरक देखिन्छ।
आमा सुरक्षा कार्यक्रम लागू भएका कतिपय निजी स्वास्थ्य संस्थामा सामान्य प्रसूती सेवाका नाममा विभिन्न परीक्षण, औषधी, सामग्री वा अन्य सेवाको बहानामा न्यूनतम रु. १० हजारसम्म र शल्यक्रियाद्वारा हुने प्रसूतीका लागि रु. २० हजार वा सोभन्दा बढी रकम सेवाग्राहीबाट लिने गरेको गुनासो र स्थलगत अनुभव छन्।
यदि यस्तो भइरहेको छ भने प्रश्न सीधा छ—सरकारले निःशुल्क घोषणा गरेको सेवा सेवाग्राहीका लागि वास्तवमै निःशुल्क कहाँ छ?
सरकारी अस्पतालमा यस्तो समस्या तुलनात्मक रूपमा कम देखिए पनि पूर्ण रूपमा अन्त्य भएको अवस्था छैन। अझ गम्भीर कुरा, यो समस्या कार्यक्रम सञ्चालन गर्ने निकाय र नीति निर्माण तहका लागि नयाँ विषय होइन।
स्वास्थ्य कार्यालयबाट समेत २०८३/०२/१३ गते स्वास्थ्य सेवा विभाग, परिवार कल्याण महाशाखालाई आमा तथा नवजात शिशु सुरक्षा कार्यक्रम निर्देशिका, २०७८ को संशोधनका क्रममा यस्ता विषय सम्बोधन गर्न, कार्यान्वयनमा सहजीकरण गर्न तथा प्रभावकारी नियमन गर्न लिखित रूपमा अनुरोध गरिएको थियो।
त्यसैले अब प्रश्न उठ्छ- समस्या थाहा हुँदाहुँदै पनि प्रभावकारी नियमन र कारबाही किन भइरहेको छैन?
निर्देशिकाले नै तोकिएविपरीत सेवाग्राहीसँग शुल्क लिएको अवस्थामा कार्यक्रम स्थगन वा खारेजीसम्मको व्यवस्था गरेको छ। त्यसो भए अहिलेसम्म त्यस्तो कारबाही कति संस्थामाथि भयो? कति संस्थाको कार्यक्रम स्थगित भयो? कति संस्थालाई सचेत गराइयो? र ती विवरण सार्वजनिक किन गरिँदैन?
२. निजी र सरकारी संस्थालाई एउटै युनिट कस्ट : व्यवहारमा सम्भव छ?
आमा तथा नवजात शिशु सुरक्षा कार्यक्रमअन्तर्गत अनुसूची–२ ले विभिन्न प्रकारका प्रसूती सेवाका लागि युनिट कस्ट निर्धारण गरेको छ। सामान्य प्रसूती, जटिलतायुक्त प्रसूती तथा सीएसका लागि तोकिएको रकम सरकारी र निजी दुवै प्रकारका संस्थामा समान रूपमा लागू हुन्छ।
तर यहाँ अर्को महत्वपूर्ण प्रश्न छ।
के सरकारी र निजी स्वास्थ्य संस्थाको वास्तविक सेवा उत्पादन लागत समान छ?
सरकारी अस्पतालले पाउने पूर्वाधार, जनशक्ति व्यवस्थापन, उपकरण, औषधी तथा अन्य स्रोतको प्रकृति र निजी स्वास्थ्य संस्थाले आफ्नै खर्चमा व्यवस्थापन गर्नुपर्ने लागत संरचना फरक हुन्छ। निजी संस्थामा जनशक्ति पारिश्रमिक, भौतिक पूर्वाधार, उपकरण, औषधी, प्रयोगशाला, चौबीसै घण्टा सेवा उपलब्ध गराउने लागतलगायतका खर्च तुलनात्मक रूपमा फरक हुन सक्छन्।
यदि सरकारले निजी संस्थालाई पनि कार्यक्रमभित्र समेटेर सेवा निःशुल्क उपलब्ध गराउनुपर्ने व्यवस्था गरेको हो भने युनिट कस्ट निर्धारण पनि वास्तविक लागतमा आधारित हुनुपर्छ।
तर लागतको वैज्ञानिक अध्ययन नगरी एउटै युनिट कस्ट निर्धारण गर्ने र त्यसबाट निजी संस्थाको वास्तविक खर्च धान्न नसक्ने अवस्था सिर्जना गर्ने हो भने त्यसको परिणाम दुईमध्ये एउटा हुन सक्छ—या त संस्थाले सेवा नै दिन छोड्छ, या सेवाग्राहीसँग अतिरिक्त रकम उठाउने अनौपचारिक अभ्यास बढ्छ।
यसैले अब इभिडेन्स बेस्ड कस्टिङ स्टडी आवश्यक छ।
सरकारी, निजी, सामुदायिक तथा गैरसरकारी संस्थाको वास्तविक सञ्चालन लागत, संस्थाको तह, सेवा प्रकृति र भौगोलिक अवस्थालाई आधार बनाएर फरक–फरक तथा यथार्थपरक युनिट कस्ट पुनर्निर्धारण गरिनुपर्छ।
निःशुल्क सेवा घोषणा गरेर त्यसको लागत नपुग्ने गरी बजेट निर्धारण गर्नु पनि अन्ततः सेवाग्राहीमाथि आर्थिक भार पार्ने अर्को बाटो बन्न सक्छ।
३. सीएसको बढ्दो दर : चिकित्सकीय आवश्यकता कि प्रणालीगत समस्या?
मातृत्व सेवाको अर्को गम्भीर प्रश्न हो—अनावश्यक सीएस।
सीएस आफैंमा गलत प्रक्रिया होइन। आवश्यक अवस्थामा यसले आमा र नवजात शिशुको जीवन बचाउन सक्छ। समस्या त्यतिबेला सुरु हुन्छ, जब चिकित्सकीय आवश्यकता नभएको अवस्थामा पनि शल्यक्रियालाई नियमित विकल्पका रूपमा प्रयोग गरिन्छ।
कतिपय निजी स्वास्थ्य संस्थामा सीएसको दर अत्यन्त उच्च रहेको गुनासो र स्थलगत अनुभव छन्। केही संस्थामा यो दर ९० प्रतिशतसम्म पुगेको दाबीसमेत सुनिन्छ। यस्तो दाबीलाई प्रमाणित गर्न नियमित तथ्यांक र क्लिनिकल अडिट आवश्यक हुन्छ। तर यदि कुनै संस्थाको सीएस दर असामान्य रूपमा उच्च छ भने त्यसलाई सामान्य रूपमा स्वीकार गर्ने होइन, किन यस्तो भइरहेको छ भन्ने प्रश्न उठाउनैपर्छ।
यहाँ एउटा तथ्य स्पष्ट गर्न आवश्यक छ।
डब्लुएचओले अस्पतालका लागि सीएसको कुनै निश्चित दर, जस्तै १०–१५ प्रतिशत, हासिल गर्नुपर्ने लक्ष्य तोकेको छैन। अस्पतालअनुसार सेवाग्राहीको प्रसूतीसम्बन्धी अवस्था र बिरामी आउने प्रकृति फरक हुने भएकाले एउटै दर सबै अस्पतालमा लागू गर्न नमिल्ने डब्लुएचओको धारणा छ। तर डब्लुएचओले चिकित्सकीय आवश्यकता भएको अवस्थामा मात्र सीएस गर्नुपर्ने र अनावश्यक सीएसको निगरानी तथा विश्लेषणका लागि रोबसन टेन–ग्रुप क्लासिफिकेसन सिस्टम प्रयोग गर्न सुझाएको छ।
त्यसैले बहसको विषय ‘कुन अस्पतालमा सीएस दर कति हुनुपर्छ?’ मात्र होइन, ‘कुन अवस्थामा किन सीएस गरियो?’ भन्ने हुनुपर्छ।
यही कारणले प्रत्येक सीएसको व्यवस्थित क्लिनिकल अडिट आवश्यक छ। यी प्रश्नको उत्तर तथ्यांकबाट खोजिनुपर्छ, अनुमानबाट होइन।
कुन इन्डिकेसनमा सीएस गरियो?
कुन अवस्थामा लेबर म्यानेजमेन्ट गरिएको थियो?
सीएसअघि आवश्यक क्लिनिकल प्रमाण के थियो?
रोबसनको कुन ग्रुपमा ती महिला पर्छिन्?
एउटै चिकित्सक वा संस्थामा कुनै विशेष इन्डिकेसन अस्वाभाविक रूपमा धेरै त छैन?
सीएसपछि नवजात शिशुलाई आवश्यकताबिना एनआईसीयू/एसएनसीयू भर्ना गरिएको त छैन?
अनावश्यक मेडिकेसन, फर्मुला फिडिङ वा अन्य प्रोस्युडर त गरिएको छैन?
४. अनुगमन कमजोर भएपछि निर्देशिका कागजमै सीमित हुन्छ
आमा तथा नवजात शिशु सुरक्षा कार्यक्रम निर्देशिकाले स्वास्थ्य संस्थाको नवीकरण, कार्यक्रम निरन्तरता, अनुगमन, सुपरिवेक्षण तथा सेवाग्राहीसम्बन्धी विवरण सार्वजनिक गर्ने विषयमा स्पष्ट व्यवस्था गरेको छ।
तर प्रश्न कार्यान्वयनको हो।
निर्देशिकाविपरीत सेवाग्राहीसँग शुल्क लिने संस्था पहिचान भएपछिको कारबाही के भयो?
अनुगमनमा समस्या देखिएका संस्थालाई के सुधारात्मक निर्देशन दिइयो?
पुनः अनुगमन भयो कि भएन?
सेवाग्राहीबाट लिइएको अतिरिक्त रकम फिर्ता गराइयो कि गराइएन?
र सबैभन्दा महत्वपूर्ण, नियम उल्लंघन गर्ने संस्थाको कार्यक्रम नै स्थगन वा खारेज गर्ने व्यवस्था व्यवहारमा कहिले प्रयोग भयो?
कानुन र निर्देशिकामा कारबाहीको अधिकार भएर पनि त्यसको प्रयोग नगर्ने हो भने निर्देशिका केवल कागजी दस्तावेज बन्न पुग्छ।
अब केही ठोस प्रश्न र माग
यो विषयलाई एउटा घटनाको रूपमा मात्र हेरेर टार्ने होइन। आमा सुरक्षा कार्यक्रमको कार्यान्वयन, वित्तीय व्यवस्था, सेवा गुणस्तर र नियमन प्रणालीको समग्र समीक्षा गर्ने समय आएको छ।
त्यसका लागि निम्न विषय तत्काल सम्बोधन गरिनुपर्छ।
१. शुल्क असुल्ने संस्थामाथि कारबाही होस्।
निर्देशिकाविपरीत सेवाग्राहीसँग शुल्क लिने स्वास्थ्य संस्थाको तत्काल अनुगमन गरी दफा १५, १८ र १९ बमोजिम आवश्यक कारबाही अगाडि बढाइयोस्। कारबाहीको अवस्था र परिणाम सार्वजनिक गरियोस्।
२. वास्तविक लागतमा आधारित युनिट कस्ट निर्धारण गरियोस्।
सरकारी, निजी, सामुदायिक तथा गैरसरकारी स्वास्थ्य संस्थाको वास्तविक सञ्चालन लागतमा आधारित छुट्टाछुट्टै कस्टिङ स्टडी गराई संस्थाको प्रकार र तहअनुसार यथार्थपरक युनिट कस्ट पुनर्निर्धारण गरियोस्।
३. सीएसको प्रत्येक निर्णयमा क्लिनिकल अडिट लागू गरियोस्।
सीओईएनसी तहका स्वास्थ्य संस्थामा सीएसको अनिवार्य रोबसन टेन–ग्रुप क्लासिफिकेसन सिस्टम लागू गरियोस्। प्रत्येक सीएसको क्लिनिकल अडिट गरी अनावश्यक सीएस मात्र होइन, सीएसपछि गरिने अनावश्यक एनआईसीयू/एसएनसीयू भर्ना, मेडिकेसन, फर्मुला फिडिङ तथा अन्य प्रोस्युडरको समेत समीक्षा गरियोस्।
४. थर्ड–पार्टी मोनिटरिङ लागू गरियोस्।
अनुगमनलाई स्थानीय तह वा स्वास्थ्य कार्यालयको नियमित संयन्त्रमा मात्र सीमित नराखी स्वतन्त्र र तटस्थ पक्षको सहभागितासहित नियमित तथा अन–अनाउन्स्ड मोनिटरिङको व्यवस्था गरियोस्। सेवा प्रदायक र अनुगमन गर्ने निकायबीच सम्भावित कन्फ्लिक्ट अफ इन्ट्रेस्टलाई समेत सम्बोधन गरियोस्।
५. सेवाग्राहीका लागि प्रभावकारी ग्रिभान्स रिड्रेस मेकानिजम बनाइयोस्।
निर्देशिकाले व्यवस्था गरेअनुसार प्रत्येक स्वास्थ्य संस्थाले सेवाग्राहीसम्बन्धी विवरण सार्वजनिक गर्ने व्यवस्था कडाइका साथ लागू गरोस्। साथै सेवाग्राहीले बिचौलिया वा अस्पताल प्रशासनको डरबिना सिधै उजुरी गर्न सक्ने छुट्टै हटलाइन तथा ग्रिभान्स रिड्रेस मेकानिजम स्थापना गरियोस्।
६. आमा सुरक्षा कार्यक्रमको समग्र इभिडेन्स बेस्ड रिभ्यु गरियोस्।
नीतिगत, बजेटगत र कार्यान्वयनगत तहमा रहेका कमजोरी पहिचान गरी इभिडेन्स बेस्ड रिभ्यु गरियोस्। समीक्षा प्रतिवेदन सार्वजनिक गरियोस् र त्यसका आधारमा सुधारको स्पष्ट कार्ययोजना बनाइयोस्।
अन्त्यमा
‘निःशुल्क’ भनिएको प्रसूती सेवाका लागि पनि गरिब तथा विपन्न परिवारले ऋण लिनुपर्ने, गहना बेच्नुपर्ने वा उपचार खर्च जुटाउन नसकेर घरमै प्रसूती गराउनुपर्ने अवस्था छ भने हामीले एउटा असहज प्रश्न आफैंलाई सोध्नुपर्छ—
राज्यले घोषणा गरेको निःशुल्क मातृत्व सेवा आखिर कसका लागि निःशुल्क हो?
आमाको सुरक्षित प्रसूती कुनै अस्पतालको व्यापारिक सुविधा होइन। यो नागरिकको संवैधानिक हक हो। सीएस चिकित्सकीय आवश्यकता हुँदा जीवनरक्षक सेवा हो, तर अनावश्यक रूपमा गरिने शल्यक्रिया आमाको स्वास्थ्य, भविष्यका गर्भधारण र स्वास्थ्य प्रणालीकै लागि जोखिम बन्न सक्छ। त्यसैगरी निःशुल्क घोषणा गरिएको सेवामा सेवाग्राहीसँग अतिरिक्त रकम असुल्नु केवल आर्थिक समस्या होइन; यो राज्यले सुनिश्चित गरेको स्वास्थ्य अधिकारको कार्यान्वयनसँग जोडिएको प्रश्न हो।
त्यसैले अहिले आवश्यक कुरा कसैलाई आरोपित गर्नु मात्र होइन, तथ्य खोज्नु, प्रणाली सुधार्नु र जिम्मेवार निकायलाई जवाफदेही बनाउनु हो।
स्वास्थ्य सेवा निःशुल्क भनेर घोषणा गरेर मात्र सुरक्षित मातृत्व सुनिश्चित हुँदैन। त्यसका लागि पर्याप्त बजेट, यथार्थपरक युनिट कस्ट, गुणस्तरीय सेवा, नियमित क्लिनिकल अडिट, पारदर्शी मोनिटरिङ र प्रभावकारी ग्रिभान्स रिड्रेस मेकानिजम आवश्यक हुन्छ।
आमा सुत्केरी हुन अस्पताल पुग्दा पहिलो प्रश्न ‘कति पैसा लाग्छ?’ होइन, ‘कसरी सुरक्षित रूपमा आमा र बच्चालाई बचाउने?’ हुनुपर्छ।
राज्यको सुरक्षित मातृत्वसम्बन्धी प्रतिबद्धता कागजमा मात्र होइन, प्रसूतीको वास्तविक क्षणमा पनि अनुभूत हुने व्यवस्था गरौं।
निःशुल्क भनिएको सेवा साँच्चै निःशुल्क बनाऔं।
अनावश्यक प्रोस्युडर रोकौं।
सुरक्षित मातृत्वको हक सुनिश्चित गरौं।
(जनस्वास्थ्य विषयमा स्नातकोत्तर मिलन घिमिरे ,स्वास्थ्य कार्यालय, मोरङमा कार्यरत छिन्।)
