डा विजयकुमार ढकाल र द्रोणराज पाण्डेय
नेपालमा कोरोना भाइरसको पहिलो संक्रमण गत वर्षको पुसमा चीनको वुहानबाट नेपाल फर्किएका एक ३२ वर्षीय विद्यार्थीमा देखिएको थियो। त्यतिबेला नेपालमा कोभिड-१९ को पिसिआर परीक्षण उपलब्ध नहुँदा नमुना परीक्षणको लागि डब्लुएचओको हङकङस्थित प्रयोगशालामा पठाइएको थियो। नेपालमा कोभिड-१९ को पिसिआर परीक्षण माघ १२ गते देखि राष्ट्रिय जनस्वास्थ्य प्रयोगशालाबाट सुरु भएको हो।
विगत ६ महिनामा विश्वका अधिकांश देशहरु कोभिड-१९ विरुद्धको संघर्षमा नै केन्द्रित छन्। न्युजिल्याण्ड, दक्षिण कोरिया, ताइवान, सिंगापुर, लगायत धेरै युरोपियन देशहरुले यो रोगलाई नियन्त्रणमा राख्न सफल भएका छन्। यी देशहरुले परीक्षण, आइसोलेसन र कन्ट्याक्ट ट्रेसिङमा उपर्युक्त नीति अवलम्बन र कार्यान्वयन गरेकाले नै यो रोगको प्रभावलाई चाँडै नै न्यूनीकरण गर्न सफल भए। अमेरिका, ब्राजिल र भारतमा भने रोकथामका प्रभावकारी नीति अवलम्बनमा ढिलाइ गर्दा अथवा नगर्दा कोभिड-१९ रोग धेरै नै फैलिएको छ।
कोभिड-१९ रोगको भ्याक्सिन र औषधिको अभावमा पिसिआर परीक्षण रोकथामको एउटा महत्वपूर्ण आधार बनेको छ। वास्तवमा जुन देशहरुले परीक्षण विस्तारित रूपमा गरी कन्ट्याक्ट ट्रेसिङ र आइसोलेसन सशक्त रुपमा गरे, तिनै देशहरु रोगलाई नियन्त्रणमा राख्न सफल भए। समयमा नै परीक्षण गर्ने क्षमता विस्तार गर्न नसकेको वा नचाहेको कारण हाल अमेरिका र ब्राजिलमा संक्रमण फैलिएर मर्नेहरूको संख्या आकाशिँदै गएको छ।
अमेरिकामा सिडिसीले मात्र लामो समयसम्म सीमित संख्यामा र संक्रमित ठाउँमा यात्रा गरेकालाई मात्र परीक्षण गर्नाले संक्रमण समुदायमा द्रुत गतिमा फैलियो। विस्तारै नेपाल पनि अमेरिकाको पथचिह्न पछ्याइरहेको देखिन्छ जुन राम्रो संकेत हैन।
सुरुमा परीक्षणको दायरा साँघुरो बनाउनु, बिल्कुलै उपयोगिता नभएको आरडिटी भनिने र्यापिड एन्टिवडी टेस्ट प्रयोगमा ल्याउनु, पिसिआर परीक्षण विस्तार गर्न नखोज्नु जस्ता कारणहरुले नेपालमा हाल संक्रमण तीव्र रुपमा फैलिरहेको छ। आरडिटीको अन्तिम तथ्याङ्क प्रकाशित हुँदासम्म पिसिआर परीक्षण भन्दा झण्डै दोब्बरको संख्यामा प्रयोग भइआएको आरडिटी साउन १४ मा बल्ल प्रयोग गर्न नपाइने निर्देशन स्वास्थ्य तथा जनसंख्या मन्त्रालयले दिएको थियो। आरडिटीको प्रयोगले संक्रमण नियन्त्रणमा पुर्याएको क्षति तथा आर्थिक व्यय अपुरणीय छ। नेपालमा तीव्र गतिमा फैलिरहेको कोरोना भाइरसको संक्रमण नियन्त्रण गर्न पिसिआर परीक्षण क्षमता विस्तार गर्नुको विकल्प छैन।
कोभिड-१९ नियन्त्रण र पिसिआर परीक्षण क्षमता
पिसिआर परीक्षणपश्चात् कोरोना भाइरस संक्रमित व्यक्ति र उनीहरूसँग संसर्गमा आएका व्यक्तिहरूलाई कन्ट्याक्ट ट्रेसिङ गरेर पिसिआर परीक्षण गरी क्वारेन्टिन (आइसोलेसन) मा राख्नु हालको सर्वमान्य र प्रभावकारी नियन्त्रण विधि हो। हाल नेपालमा सरकारी तथा निजी गरी ४० वटा पिसिआर परीक्षण गर्ने प्रयोगशालाहरू सञ्चालनमा छन्। परीक्षण क्षमता वृद्धि गर्ने क्रममा विभिन्न प्रयोगशालाहरूमा महँगा अटोमेटेड एक्स्ट्राक्सन उपकरणहरू जडान गरिएका छन्। तैपनि दैनिक परीक्षण संख्या, अपवाद बाहेक, अझै १०,००० भन्दा कम छ।
नेपाल सरकारको सबैभन्दा ठूलो र चिकित्सा प्रयोगशालाहरूको लागि अन्तर्राष्ट्रिय गुणस्तर आइएसओ १५१८९ प्राप्त राष्ट्रिय जनस्वास्थ्य प्रयोगशाला टेकुले सबैभन्दा धेरै, औसतमा दैनिक १,६०० पिसिआर परीक्षण गर्दै आएको छ। सकारको घोषणामा यी प्रयोगशालाहरूको कुल परीक्षण क्षमता भने प्रति दिन १८,००० भन्दा बढी छ।
पछिल्लो समयमा सीमित ठाउँहरू (काठमाडौँ, पर्सा, रौतहट, महोत्तरी आदि) मा मात्र समुदाय स्तरमा बढी संक्रमण देखिएको छ। संक्रमण समाजका हरेक वर्ग- स्वास्थ्यकर्मी, जनप्रतिनिधि, सुरक्षाकर्मी, फलफूल एवं तरकारी व्यवसायी, होटल व्यवसायी, नाई, ब्युटिसियन आदिमा देखिएको छ। हालको प्रवृत्ति विश्लेषण गर्दा संक्रमण देशभरि नै व्यापक रुपमा फैलिने देखिन्छ। देशका विभिन्न भागमा यसरी संक्रमितको संख्या तीव्र गतिमा वृद्धि हुँदै जाँदा दैनिक १८,००० को परीक्षण संख्या धेरै गुणाले अपर्याप्त हुने पक्का छ।
पिसिआर परीक्षण संख्या वढाउने सहज, सुरक्षित र भरपर्दो यद्यपि सस्तो प्रविधि- ड्राई स्वाब नमुना संकलन गरेर डाइरेक्ट पिसिआर
विश्वभर संक्रमित व्यक्तिहरुको संख्या बढ्दै गएकोले पिसिआर परीक्षणको माग पनि त्यही बमोजिम बढ्दै गएको छ। यसै कारण पिसिआरलाई चाहिने विभिन्न सामाग्री- भिटिएम, स्वाब, एक्स्ट्राक्सन् रिएजेंट, प्लास्टिक कन्सुमेबल इत्यादिको अभाव संसारभरि नै देखिएको छ। पिसिआर परीक्षण विस्तार गर्दा यस्ता सामग्रीहरू कम अथवा प्रयोग नै नहुने विधि अपनाइयो भने परीक्षणमा अवरोध आउने छैन। भिटिएम र एक्स्ट्राक्सन रिएजेन्ट दुवै कोरोना भाइरस परीक्षण विधिबाट हटाइयो भने बेला बेलामा अवरुद्ध भइरहने पिसिआर परीक्षणमा निरन्तरता आउने छ। यस्तै अवधारणा सँगालेको एउटा वैकल्पिक विधि हो- ड्राई स्वाब नमुना संकलन गरेर डाइरेक्ट पिसिआर, जसमा भिटिएम र एक्स्ट्राक्सन रिएजेन्ट दुवै चाहिँदैन।
परम्परागत विधि जत्तिकै सशक्त प्रमाणित भएको यो विधि प्रयोगमा ल्याउन सके नेपालमा परीक्षण संख्या धेरै गुणाले वृद्धि गर्न सकिन्छ। नयाँ केही विशेष उपकरणहरु पनि नचाहिने र परीक्षण चरणहरू पनि छोटिने हुँदा बढी नमुना परीक्षण भई रिपोर्ट चाँडै तयार हुन्छ। छोटकरीमा यो विधि वर्णन गर्नु पर्दा- बिरामीको नाकको पछिल्लो भित्री भागबाट संकलन गरेको नेजोफेरेञ्जेल स्वाब (नमुना) भिटिएम बिनाको ट्युबमा सुरक्षित गरी प्रयोगशाला पठाइन्छ। नमुनाहरु परिवेश/कोठाको तापक्रम (२५° भन्दा कम) मा ढुवानी गर्न सकिन्छ र कोल्ड चेनको आवश्यकता पनि पर्दैन। प्रयोगशालामा ल्याइएको ट्युबमा न्युक्लिएज फ्री पानी अथवा उपर्युक्त बफर हालेर स्वाबमा भएको भाइरसलाई पानी/बफरमा घोलिन्छ। यसपछि नमुनामा रहेको भाइरसलाई उपर्युक्त तापक्रममा तताएर निस्क्रिय पारिन्छ। यसरी एक्स्ट्राक्सन नगरी निष्क्रिय बनाइएको भाइरसलाई किटको निर्देशन बमोजिम आरटी-पिसिआर गरी नमुनामा कोरोना भाइरसको आरएनए रहे/नरहेको पत्ता लगाएर पिसिआर परिणाम रिपोर्ट गरिन्छ।
प्रयोगशालाकर्मीको लागि जैविक जोखिम तथा सुरक्षाका दृष्टिकोणले डाइरेक्ट पिसिआर प्रचलित विधिभन्दा केही पनि फरक छैन। बायोसेफ्टी क्याबिनेटमा उचित सुरक्षा कवच (पिपिई) पहिरेर परीक्षण गर्ने हुँदा प्रचलित प्रक्रियामा जस्तो सुरक्षा र जोखिम हुन्छ, डाइरेक्ट पिसिआरमा पनि त्यही नै हुन्छ। त्यसमाथि डाइरेक्ट पिसिआर विधिमा भाइरसलाई निष्क्रिय पारिने हुँदा प्रयोगशालाबाट भाइरस संक्रमणको जोखिम अत्यन्त न्यून हुन्छ।
कुनै पनि परीक्षण विधिको बिरामीमा रोग भएको पुष्टि वा प्रमाणित गर्न सक्ने क्षमतालाई परीक्षण संवेदनशीलता (टेष्ट सेन्सिभिटी) भनिन्छ। परीक्षण संवेदनशीलताको आधारमा परीक्षण विधि अथवा परीक्षण रिएजेन्ट भरपर्दो भए/नभएको मापन गरिन्छ। नयाँ मोलेकुलर विधि अथवा रिएजेन्ट प्रचलित विधि अथवा रिएजेन्टसँग तुलना गर्दा कम्तीमा ९५ प्रतिशत समान देखिएमा त्यो नयाँ प्रविधि अथवा रिएजेन्ट सो रोग पत्तालगाउन भरपर्दो मानिन्छ। यही मापदण्डको आधारमा मूल्यांकन गर्दा डाइरेक्ट पिसिआरको परीक्षण संवेदनशीलता प्रचलित एक्स्ट्राक्सन विधिको तुलनामा ९८ प्रतिशतभन्दा बढी छ। एउटा उदाहरण डा लिसा लिभेटको प्रयोगशालाबाट प्रकाशित अनुसन्धानात्मक लेखमा रहेको छ। (लिंक)
यस्तै निष्कर्ष भएका प्रशस्त अनुसन्धानात्मक लेखहरु जर्नलमा प्रकाशित छन्। अमेरिकाको खाद्यान्न तथा औषधि अनुगमन प्रशासन (एफडिए) ले डाइरेक्ट पिसिआर विधिमा आधारित परीक्षण रिएजेन्ट किटहरुलाई अनुमति प्रदान गरेको छ। संसारका धेरै सरकारी र निजी प्रयोगशालाहरुमा पनि डाइरेक्ट पिसिआर विधि सामान्य रुपमा प्रयोग भैराखेको छ। हाम्रो प्रयोगशालामा पनि यो विधि दिनहुँ प्रयोगमा आइराखेको छ।
कोभिड-१९ रोगको महामारीले नेपालको अर्थतन्त्रमा ठूलै असर पुर्याएको छ। लकडाउनको बेला पर्याप्त राजस्व संकलन गर्न नसकेको सरकारले खर्च धान्न गाह्रो भएपछि लकडाउनकै बीचमा कर बुझाउन उद्योगी व्यवसायीसँग अनुरोध गरेको थियो। त्यसैले धेरै परिणाममा गरिनुपर्ने कोभिड-१९ को परीक्षणमा परीक्षण खर्च जोगाउन सके नेपालको अर्थतन्त्रलाई सहयोग हुने देखिन्छ। ड्राई स्वाब नमुना संकलन गरेर डाइरेक्ट पिसिआर विधि अपनाउँदा भिटिएम तथा एक्स्ट्राक्सन प्लाटफर्म र रिएजेन्ट नचाहिने हुँदा परीक्षण खर्च आधाले कटौती हुन्छ।
एक्स्ट्राक्सन् प्लाटफर्महरु करोडौं रुपियाँ खर्चेर खरिद गरिएका छन्। हाल प्रति परीक्षण पाँच हजारभन्दा बढी परीक्षण शुल्क लाग्छ भने ड्राई स्वाब नमुना संकलन गरेर डाइरेक्ट पिसिआर विधि अपनाउँदा प्रति परीक्षण शुल्क दुई हजारदेखि दुई हजार पाँच सय मात्र लाग्छ। यसर्थ हालको खर्चमा दुई गुना बढी परीक्षण गर्न सकिन्छ। कोभिड-१९ रोगको परीक्षणलाई चाहिने लगभग सम्पूर्ण सामग्रीहरू आयात गर्नुपर्ने हुँदा राष्ट्रको ठूलो धनराशि विदेशिरहेको छ। डाइरेक्ट पिसिआर विधि अपनाउँदा केही हदसम्म राष्ट्रिय ढुकुटीको निर्यात कम हुने थियो।
सरकारले देशको अवस्था र आवश्यकतालाई मध्यनजर गरेर तत्कालै ड्राई स्वाब नमुना संकलन गरेर डाइरेक्ट पिसिआर कार्यान्वयन गर्ने हो भने राष्ट्रलाई ठूलो फाइदा हुने देखिन्छ।
नमुनाहरुको मिश्रण परीक्षण (पुल टेस्टिङ)
परीक्षण क्षमता वृद्धि गर्न धेरै देशहरुले नमुनाहरूको पुल बनाएर परीक्षण गरिरहेका छन्। यो विधि ब्लड बैंकहरुमा दान गरिएको रगतमा संक्रामक रोगहरूको जीवाणुको भए नभएको स्क्रीनिङ गर्न प्रयोग भइरहेको विधि हो। यस विधिमा विभिन्न व्यक्तिहरुबाट संकलन गरिएका नमुनाहरु केही अंशलाई मिसाएर नमुनाहरुको मिश्रण (पुल) बनाइन्छ र त्यसलाई नै परीक्षण गरिन्छ। यदि त्यो पुल नेगेटिभ प्रमाणित भएको खण्डमा सबै नमुनाहरुको परीक्षण रिपोर्ट नेगेटिभ हुन्छ। तर पुल पोजेटिभ भएको खण्डमा यसमा मिसाइएका सबै नमुनाहरुलाई छुट्टा-छुट्टै परीक्षण गरी त्यही बमोजिम रिपोर्ट गरिन्छ। साधारणतया रोगको व्यापकता (प्रिभेलेन्स) ५ प्रतिशतभन्दा कम हुँदासम्म नमुनाहरूको पुल टेस्टिङ उपयुक्त हुन्छ। रोग वा संक्रमणको व्यापकताको आधारमा मिश्रण गर्ने नमुनाहरुको संख्यामा निर्धारण गरिन्छ। उदाहरणको लागि संक्रमणको व्यापकता १ प्रतिशतभन्दा कम हुँदा दस वटा र व्यापकता ३ प्रतिशतसम्म हुँदा ३ देखि ५ नमुनाहरुको पुल गर्न उपयुक्त हुन्छ। पछिल्लो समयमा अमेरिकाको एफडिएले पनि पुल टेस्टङलाई स्वीकृति दिएको छ।
परीक्षण सामग्रीहरूको अभाव र वैकल्पिक स्रोतहरू
भिटिएम र नमुना संकलन गर्ने स्वाबहरूको अभावमा परीक्षण रोकिएका उदाहरणहरू नेपालका मात्रै हैनन। चलन चल्तीका स्वाबहरू र भिटिएमको अभाव पूर्ति गर्न विभिन्न किसिमका वैकल्पिक स्रोत र उपकरणहरूको सृजना र आविष्कार गरिएका छन्। यसैको एउटा उदाहरण हो थ्रिडी प्रिन्टेड स्वाब। परीक्षणमा थ्रिडी प्रिन्टेड स्वाब प्रयोग गरेर संकलन गरिएका नमुनाहरुको नतिजा प्रचलित स्वाब प्रयोग गरेर संकलित नमुनाहरुभन्दा केही फरक देखिएन। त्यसैले अमेरिकामा थ्रिडी प्रिन्टेड स्वाबहरु नमुना संकलन गर्न प्रयोगमा आइरहेका छन्।
नेपालमा पनि नमुना संकलन गर्ने स्वाबको अभावमा परीक्षण नरोकियोस् भनेर सहयोगी विज्ञहरुको मिलेमतोमा नेपालमा थ्रिडी प्रिन्टेड स्वाबको उत्पादन गर्ने व्यवस्था भएको छ। हामीले पठाएको थ्रिडी प्रिन्टेड स्वाबको प्रिन्ट फाइल, जापानमा बस्ने नेपालीहरूको सहयोगमा पठाइएको थ्रिडी प्रिन्टिङ मेसिन, अमेरिकामा बस्ने नेपालीहरूको सहयोगमा पठाइएको कच्चापदार्थ र राष्ट्रिय आविष्कार केन्द्रका इन्जिनियरहरुले बनाएको थ्रिडी प्रिन्टेड स्वाब अभाव पूर्ति गर्न महत्वपूर्ण हुनेछ। सर्जिकल गाइड प्रयोग गरी नेपालमा उत्पादन गरिएका स्वाबहरु अमेकिकी गुणस्तरकै छन्। यी स्वाबहरु हाल प्रचलित परीक्षण विधि अथवा माथि बयान गरिएको ड्राई स्वाब नमुना संकलन गरेर डाइरेक्ट पिसिआर विधि दुवैमा प्रयोग गर्न सकिन्छ। हाल नेपाल मेडिकल काउन्सिलका अध्यक्ष तथा वरिष्ठ मुटुरोग विशेषज्ञ डा भगवान कोइराला लगायत अरु केही विशेषज्ञहरुको प्रयासमा विभिन्न प्रतिष्ठानहरुमा यसको प्रमाणीकरण अध्ययनको तयारी भइरहेको छ।
भिटिएम प्रयोग नगरी परिक्षण गर्ने विधि उल्लेख भइसकेको छ तर प्रयोग गर्नु नै पर्ने र यसको अभाव भएको खण्डमा नर्मल स्लाइन, फस्फेट बफर्ड स्लाइन तथा सिडिसीद्वारा प्रकाशित घरेलु भिटिएम प्रयोग गर्न सकिन्छ।
छिमेकीमित्र राष्ट्र भारतमा तीव्र रुपमा फैलिएको संक्रमणले नेपालमा हाल उपलब्ध भइरहेको भिटिएम, एक्स्ट्राक्सन रिएजेन्ट र स्वाबहरुको अभाब सृजना हुने निश्चितप्राय नै छ किनकि यी सामग्रीहरु प्राय भारतबाट नै आपूर्ति हुन्छन्। त्यसैले नेपालमा संक्रमणले उग्ररुप लिनु अगावै वैकल्पिक साधनहरूको स्रोत अथवा यी सामग्री नचाहिने डाइरेक्ट पिसिआर विधि अवलम्बन गरी परीक्षण क्षमताको वृद्धि सुनिश्चित गर्नु दूरदर्शीता हुनेछ।
(नेपालमा कोभिड-१९ को संक्रमण थपिँदै जाने देखेर हामीले वैशाख पाँच गतेदेखि नेपाल सरकारको स्वास्थ्य मन्त्रालय, राष्ट्रिय जनस्वास्थ्य प्रयोगशाला तथा अन्य ल्यावहरुका विज्ञ प्रतिनिधिहरुलाई भर्चुअल मिटिङ, इमेल, भाइवर कल, र वेबिनारमार्फत यहाँ उल्लेखित सबै जानकारी उपलब्ध गराएका थियौं। पर्याप्त समय छँदा नै गरिएका परामर्शका केही अंशहरु कार्यान्वयन भए पनि हर दृष्टिकोणबाट महत्वपूर्ण साबित भएको डाइरेक्ट पिसिआर कार्यान्वयन भएको छैन। परामर्शका अन्य शीर्षकहरुमा मानव संसाधन, परीक्षण क्षमता वृद्धि, प्रमाणीकरण अध्ययनका प्रोटोकल, वैकल्पिक परीक्षण विधि तथा नेपालमा देखिने दूरगामी समस्याहरु रहेका थिए।)
(डा ढकाल अमेरिकास्थित सोनिक रेफरेन्स ल्याबको मलेकुलर विभागका निर्देशक हुन् भने पान्डेय सोनिक हेल्थकेयर अमेरिका अन्तर्गत क्लिनिकल प्याथोलोजी ल्यावरेटोरीका सुपरभाइजर हुन्।)
