फागुनको दोस्रो साता काठमाडौं मोडल अस्पतालमा दमको उपचार गराईरहेकी ४८ वर्षीया एक महिलाको स्वास्थ्य झन् गम्भीर बन्दै गयो । अस्पताल भर्ना गरिसक्दा उनमा निमोनियासमेत देखियो । चिकित्सकले चलाएका कडा एन्टिबायोटिक्सले समेत काम गरेन । अस्पताल भर्ना भएको छैटौं दिन स्वाइन फ्लुको नामले चिनिने मौसमी इन्फ्लुलुएन्जा एच१एन१ प्रमाणित भयो ।
सबै खालका बिरामी राख्ने आईसीयुमा अति संक्रामक मानिने स्वाइन संक्रमितलाई राख्दा अन्यलाई समेत जोखिम हुने देखेर मोडल अस्पताल प्रशासनले ती महिलालाई टेकुस्थित एकमात्र सरकारी सरुवा रोग अस्पताल सार्न खोज्यो । तर भाइरसका कारण निमोनिया विकास भइसकेकी ती महिलालाई भेन्टिलेटर पनि चाहिने अवस्था आएको भन्दै सरुवा रोग अस्पतालले समेत भर्ना लिन मानेन । अस्पताल भर्ना भएको आठौं दिन ती महिलाको मृत्यु भयो । विशेषज्ञ चिकित्सकहरू स्वाइन भएकी ती महिलाको समयमै रोग पहिचान र प्रभावकारी उपचार नभएकै कारण ज्यान गएको स्वीकार्छन् ।
मोडल अस्पतालमा मृत्यु भएकी यी महिला मात्रै होइनन्, महामारीजन्य र अति संक्रामक रोगको समयमै पहिचान र प्रभावकारी उपचारको अभावमा प्रत्येक वर्ष हजारौं बिरामीको बित्थामा ज्यान गइरहेको छ । महामारीको सही रूपमा प्रतिरोध गर्न नसक्दा यसले सर्वसाधारण मात्रै होइन, स्वास्थ्य संयन्त्र र स्वास्थ्यकर्मीलाई समेत भागाभागको अवस्थामा पु¥याएका थुप्रै उदाहरण छन् ।
सामान्य रुघाखोकीसमेत ठूलो स्केलमा आउँदा स्वास्थ्यकर्मीसँग त्यसको उपचारमा लाग्ने आँट र सीप छैन । त्यसमा पनि आइसोलेसन वार्ड तथा विशेष खालको उपचार चाहिने अति संक्रामक रोग आउँदा अस्पताल र चिकित्सक नै बिरामी पन्छाउनतिर लाग्ने प्रवृत्ति व्याप्त छ । यसले पनि महामारीसँग जुध्न चाहिने क्षमताको अभाव देखाउँछ ।
विज्ञहरू भन्छन्– ठूला महामारीको समयमा पहिचान, नियन्त्रण र भविष्यमा समेत दोहोरिन नसक्नेगरी रोगको व्यवस्थापनसमेत गर्नुपर्छ ।
तर साना प्रकोपदेखि ठूला महामारीसम्म राज्यसंयन्त्र पटक–पटक असफल सावित भइसके पनि अझै भरपर्दो तयारीको आशालाग्दो सुरुवातसमेत हुन सकेको छैन । प्रत्येक वर्ष र मौसममा दोहोरिइरहने महामारी नियन्त्रणमा केही हदसम्म सफलता पाए पनि आकस्मिक रूपमा आउने नयाँ रोगले स्वास्थ्य अधिकारी र चिकित्सा समुदायलाई नै ‘हायलकायल’ बनाउने गरेको छ ।
विकसित देशका लागि कुनै समस्या नभएको झाडापखालाले तीन वर्षअघि जाजरकोटमा साढे तीन सयभन्दा बढीको ज्यान लियो । रोगप्रति सरकारी संवेदनशीलता कतिसम्म लापरवाहपूर्ण र अव्यवस्थित थियो भने जाजरकोटमा फैलिएको झाडापखालाको मूल कारण हैजा थियो भन्नेसमेत ७५ दिनपछि मात्रै पत्ता लागेको थियो । त्यतिमात्रै होइन रौतहटको चन्द्रनिगाहपुरको गैंँडाटारमा तीन महिनासम्म हैजा नियन्त्रणमा आउन नसक्दा खोप नै चलाउनुप¥यो । जसमा १ हजार ४ सय मानिस बिरामी परे ।
महाशाखाको तथ्यांकअनुसार चालु आर्थिक वर्षमा मात्रै विराटनगरमा हेपाटाइटिस ‘ई’ को संक्रमणबाट १२ जनाको मृत्यु भयो भने २५ सयभन्दा बढी बिरामी भए । मुगुमा इन्फ्लुएन्जा ‘बी’ बाट ८ सय बिरामीको ज्यान गयो । बाग्लुङमा इन्फ्लुएन्जा आउटब्रेक हुँदा आर्मी ब्यारेकमै ४० सैनिक थला परे ।
सरकारले प्रभावकारी रूपमा खोप अभियान र रोग उन्मुलनका कार्यक्रम नचलाउँदासम्म जापानिज इन्सेफ्लाइटिस र मलेरियाले मात्रै प्रत्येक वर्ष हजारौंको ज्यान जान्थ्यो । अहिले पनि यी रोग पुनः देखा पर्ने भय कायमै छ । यस्ता महामारीले बिरामी र तिनका आफन्तलाई मात्र होइन, समग्र अर्थतन्त्र र विकासमै ठूलो प्रभाव पारिरहेको हुन्छ ।
अहिले पनि नेपालमा हैजा, टाइफाइड, भाइरल फिभर, हेपाटाइटिसजस्ता महामारीले बर्सेनि हजारौंको ज्यान लिन्छ । विज्ञहरूका अनुसार आगोसरी फैलिने महामारीका अवस्थामा रोगको पहिचान र सही व्यवस्थापनको प्रत्येक मिनेट महत्व हुन्छ । तर नेपालमा हालसम्मको संयन्त्र हेर्दा महामारीमा बलियो उपचार प्रणालीभन्दा पनि भगवान भरोसामा चल्ने प्रवृत्ति हावी छ ।
राज्य संयन्त्रले सही रूपमा सूचनासमेत दिन नसक्दा यस्ता महामारीका अवस्थामा झन् अन्यौल थपिने र भ्रम फैलिने गरेका छन् । इपिडिमियोलोजी तथा रोग नियन्त्रण महाशाखाका विशेषज्ञ डा. जीतेन्द्रमान श्रेष्ठ भन्छन्, ‘हालसम्म नेपालमा कुनै पनि महामारी सफल र पूर्ण नियन्त्रण भएकै छैनन् ।’
पछिल्लो दिनमा अफिकामा फैलिएको इबोलाको महामारीले विश्व स्वास्थ्य संगठनकै प्रयासलाई निष्प्रभावी बनाइदिएको विश्लेषण सरुवा रोग विशेषज्ञ एवं स्वास्थ्य मन्त्रालय नीति योजना महाशाखा प्रमुख डा. पदमबहादुर चन्दको छ । साँच्चै ठूला महामारीमा हाम्रो अवस्था के होला त ? आखिर के चाहिन्छ त महामारीलाई हराउन ?
विज्ञहरूको भनाइमा महामारीसँग जुध्न स्वास्थ्य संरचनामात्रै नभएर राज्य संयन्त्र नै प्राविधिक, भौतिक आर्थिक रूपमा सबल हुनु जरुरी छ । ‘सही सूचना दिने मिडियालाई सोसल भ्याक्सिन भनिन्छ, आनीबानी सुधार्ने, भ्रम हटाउने र सही बानी प्रवर्धनमा अन्य स्टकहोल्डर निकायको पनि उत्तिकै महत्व हुन्छ,’ स्वास्थ्य मन्त्रालयका प्रवक्तासमेत रहेका चन्दले थपे ।
उनका अनुसार संक्रामक रोग भित्रिइसकेपछि संरचना र क्षमता जुटाएर लड्न सकिन्न । ‘महामारीको तयारी स्वास्थ्य एक्लैले गरेर हुन्न,’ उनले भने, ‘सधैंजसो भइरहने तर कम अवधिको महामारी भएको अवस्थामा पनि अञ्चल तथा क्षेत्रमा सघन उपचार संस्था चाहिन्छ ।’ अहिले पनि संक्रामक रोगका बिरामीलाई पनि जिल्ला र क्षेत्रमा उपचार गर्नतिर नलागेर पन्छाउन खोज्ने, अस्पताल र चिकित्सक खोज्दाखोज्दै रोग गम्भीर भएर मृत्यु हुनेका गरेका उदाहरण प्रशस्त छन् ।
tips
शून्यप्रायः संवेदशीलता
विज्ञहरूका अनुसार महामारी फैलिएको अवस्थामा प्रभावकारी उपचार जत्तिकै महत्वपूर्ण कुरा सर्भिलेन्स संयन्त्र पनि हो । ‘कुनै पनि महामारीको कारणसम्म पुग्न जति ढिलो हुन्छ, मानवीय क्षतिको ग्राफ उति बढ्छ र नियन्त्रण अझै जटिल बन्छ,’ डा. श्रेष्ठ भन्छन्, ‘त्यसले आर्थिक सामाजिक समस्यासमेत थपिँदैं जान्छ ।’
डा. श्रेष्ठको भनाइमा नेपालमा महामारीप्रतिको संवेदशीलता शून्यप्रायः छ । यससँग जुध्ने संयन्त्र कुनै हिसाबले पनि तयार छैन । रोग आएपछि र मान्छे मर्न थालेपछि सबै दौडादौड गर्छन्, त्यसबाट आतंकमात्रै थपिन्छ ।
महामारीका लागि सबैभन्दा ठूलो कुरा पूर्वतयारी हो । सम्भावित महामारीका लागि औषधिदेखि प्रयोगशाला तथा ह्यान्डिल गर्ने जनशक्ति तम्तयार राख्नुपर्छ । त्यतिमात्रै होइन, महामारीको गतिका आधारमा यस्तो तयारी देशैभरि र सधैंभरि आवश्यक हुन्छ । ‘मौसमी रूपमा प्रत्येक वर्ष यो÷यो समस्या हुनसक्ने भन्ने आधारमा त्यसलाई ट्याकल गर्न हामी सक्छौं,’ इपिडिमियोलोजी तथा रोग नियन्त्रण महाशाखाका निर्देशक डा.बाबुराम मरासिनी भन्छन्, ‘तर इबोलाजस्तो उच्च संक्रामक र जटिल रोग फैलिएको हाम्रो संयन्त्रले धान्दैन ।’
मरासिनीका अनुसार बजेट दिने अर्थ मन्त्रालय र स्वास्थ्य मन्त्रालयबाहेकका निकाय र संरचनामा महामारीले निम्त्याउन सक्ने हानीबारे गम्भीरता नै कम छ । ‘यतिका वर्षपछि हामीले बल्ल केही ठाउँमा हेल्थ डेस्क राख्न सकेका छौं,’ मरासिनी भन्छन् । तर सबैभन्दा पहिला स्थापना गरिएको त्रिभुवन अन्र्तराष्ट्रिय विमानस्थलमा रहेको हेल्थ डेस्क नै मापदण्डअनुसार छैन ।
डेस्कमा बस्ने कुनै पनि स्वास्थ्यकर्मी संक्रामक रोगको रोकथामसम्बन्धी तालिम प्राप्त छैनन् । कतिसम्म भने हेल्थ डेस्कमा त्यस्ता गम्भीर खालका बिरामीको पहिचान भइहाल्यो भने पनि त्यस्ता विरामीलाई लैजाने विशेष सुविधासम्पन्न अस्पताल, विज्ञ जनशक्ति र संस्थासम्म पु¥याउन आवश्यक पर्ने विशेष खालको एम्बुलेन्ससमेत राज्यसँग छैन । ‘हाम्रा कुनै पनि अस्पताल एवं स्वास्थ्य जनशक्ति नयाँ खालका महामारीको व्यवस्थापन गर्न पूर्ण तयार छैनन्,’ मरासिनीले भने ।
इपिडिमियोलोजीमै छैनन् विशेषज्ञ
सरुवा रोग नियन्त्रण ऐन २०२० का आधारमा केन्द्रदेखि जिल्लासम्म महामारीको सबै क्षेत्रको भूमिका लिनसक्ने र परिचालन गर्नसक्ने निकाय छन् । केन्द्रमा पनि गृह मन्त्रालयअन्र्तगत केन्द्रीय दैवीप्रकोप व्यवस्थापन समितिदेखि क्षेत्र र जिल्ला तहमा समेत बहुनिकाय रहेको समितिको परिकल्पना भएको छ । कानुनी आधारमा गठन हुने यस्ता समितिले महामारी चरमोत्कर्षतिर लागेपछि बैठकका लागि जिम्मेवार मान्छेलाई खोज्दै हिँड्नुपर्ने अवस्था छ । स्वास्थ्य मन्त्रालयअन्तर्गत पनि जिल्ला/जिल्लामा आरआरटी (¥यापिड रेस्पोन्स टिम)को परिकल्पना गरिएको छ । ‘तर कमैमात्रै जिल्लामा यो टिम पूर्ण होला,’ डा.श्रेष्ठले भने ।
विज्ञहरूका अनुसार टीममा चिकित्सक, स्वास्थ्यकर्मी, इपिडिमियोलोजिस्ट, तालिमप्राप्त प्रयोगशालाकर्मी, हेल्थ एजुकेटरका अलावा सहायक कर्मचारीसमेत हुनुपर्छ । ‘यो टिम कहिल्यै पूरा हुन्न र रोगअनुसारका विज्ञ हुँदैनन् पनि,’ श्रेष्ठले भने, ‘त्यसैले महामारीहरूमा भगवान भरोसा गर्नुपर्छ ।’ कतिपय जिल्लामा केही जनशक्ति भए पनि रोगको महामारी फैलिएको स्रोतसम्म पुगेर कारण पत्ता लगाउने र भविष्यमा समेत हुन नसक्ने गरी निमिट्यान्न पार्न इपिडिमियोलोजिस्ट चाहिन्छ ।
महामारी हेर्ने केन्द्रीय निकाय इपिडिमियोलोजी तथा रोग नियन्त्रण महाशाखामा समेत इपिडिमियोलोजिस्ट छैनन् । त्यहाँ यो काम वरिष्ठ जनस्वास्थ्य प्रशासकले गर्छन् । महाशाखाअन्तर्गत रोगअनुसारका अर्गानोग्राम छन् तर कुनै पनि शाखामा पूर्णरूपमा विज्ञ टोली तयार छैनन् । महामारीका लागि सही तरिकाबाट नमुना संकलन गर्नसक्ने टोली र प्रयोगशाला काठमाडौंमा निर्भर छ । बल्ल बीएचएल थर्डको भाइरल ल्याब बनेको छ तर त्यसलाई पूर्ण रूपमा प्रयोगमा ल्याउन सक्ने प्राविधिक जनशक्तिसमेत पर्याप्त छैनन् ।
निर्देशक डा.मरासिनीका अनुसार महामारीका लागि खर्च गर्ने भनेर प्रत्येक जिल्लामा ५० हजारदेखि डेढ लाखसम्म नगद स्रोत र स्टकका रूपमा केही औषधि हुन्छन् । सरुवा रोग ऐन २०२० ले महामारी नियन्त्रणका लागि प्रमुख जिल्ला अधिकारीलाई अधिकारी तोकेको छ । प्रजिअको नेतृत्वमा मल्टिसेक्टर टिम हुनुको अर्थ पनि अन्तर निकाय समन्वयकै लागि हो । तर, व्यवहारमा त्यसको प्रभावकारिता कम छ ।
महामारी सुरु भएपछि मिडियामात्र नभई स्वास्थ्य संरचनाले समेत ‘अज्ञात रोग’ भन्ने गर्छन् । तर, विज्ञहरू कुनै पनि रोग अज्ञात हुन्छ भनेर मान्दैनन् । ‘प्रमाणित नभएको अवस्थामा पनि लक्षणका हिसाबले रिपोर्टिङ हुनुपर्छ,’ श्रेष्ठ भन्छन्, ‘अनि तत्कालै त्यही लक्षणका आधारमा औषधि, प्रयोगशाला नमुना संकलन, तालिम एकैपटक थाल्नुपर्छ, महामारीको सूचना आउनासाथ तत्काल एक्सन लिनसक्ने गरी आवश्यक पर्ने आर्थिक स्रोत, यातायातजस्ता कुरासमेत तम्तयार हुनुपर्छ ।’ यसका साथै टोलीलाई पटक–पटक रिफ्रेसर तालिम दिइराख्नुपर्छ ।
कछुवाको चालमा संरचना
स्वास्थ्य संरचना कति कछुवाको गतिमा छ भने, सन् २००६ र सन् २००९ मा महामारीको रूपमा फैलिएको डेंगीको तालिम अहिले पनि स्वास्थ्यकर्मीले पाइसकेका छैनन् । पूर्व तयारीपछि महामारीको अनुसन्धान अर्को महत्वपूर्ण पाटो हो । अनुसन्धानपूर्व महामारीको प्रकृति र सम्भावित स्रोतको पहिचानका आधारमा हाइपोथेसिस सिर्जना गर्नुपर्छ । कुन स्रोतबाट महामारी फैलिएको हुन सक्छ भनेर स्रोतमै सुधार गर्न र भविष्यमा समेत हुन नदिन अनुसन्धानसँगै अगाडि बढाउनुपर्छ ।
योसँगै लक्षणका आधारमा उपचारका लागि केन्द्र खडा गर्ने र महामारी स्तरको अनुमान गरेर तयारी बढाउँदै लानुपर्छ । ‘त्यसपछि स्टडी डिजाइनिङ गरेर महामारीको स्रोत खोज्नुपर्ने हुन्छ,’ श्रेष्ठ भन्छन्, ‘तर हामी कहिल्यै केसको अन्तिमसम्म सर्भिलेन्स गर्दैनौं, नियन्त्रण भयो भने पुग्यो ।’ डा.श्रेष्ठका अनुसार कुनै पनि महामारीमा गम्भीर ढंगले अध्ययन गरेर दीर्घकालीन र अल्पकालीन रोकथामका उपाय सुझाउने र त्यही आधारमा सर्वसाधारणलाई समेत सचेत गर्ने काम भएकै छैन ।
स्वास्थ्यकै रिपोर्टिङ सिस्टम पनि संवेदनशील र वैज्ञानिक नभएको विज्ञहरू बताउँछन् । ‘कति जना बिरामी, कति जनाको उपचार भएको र हाल रोगको अवस्था के भन्ने मात्रै रिपोर्टिङ हुन्छ,’ श्रेष्ठ भन्छन्, ‘यसले महामारीसँग ट्याकल गर्न कुनै सहयोग गर्दैन, मृत्युको रेकर्ड मात्रै राख्छ ।’ यी तयारीलाई कतिपय विज्ञहरूले थ्री एमको संज्ञा दिने गरेका छन्, म्यानपावर, म्याटेरियल र मनी अर्थात् पर्याप्त तथा दक्ष जनशक्ति, सामग्री र आर्थिक स्रोत ।
एकीकृत संयन्त्र खोइ ?
हरेक जनस्वास्थ्य कार्यालयमा तत्काल आइपर्ने महामारीका लागि भनेर ५० हजार रुपियाँ छुट्याइएको हुन्छ । भएका स्रोतको पनि एकीकृत प्रयोग गर्ने संयन्त्र छैन । एक तथ्यांकअनुसार हाल बिरामी र मृत्यु हुने कारणमध्ये ४० प्रतिशत सर्ने खालका रोग छन् । अधिकांश सर्ने खालका रोग सामान्य सरसफाइ, खोप, दैनिक आनिबानीजस्ता कुराबाट रोकथाम र रोग लागिसकेको अवस्थामा उपचारसमेत सम्भव हुन्छ ।
महाशाखाका अनुसार नेपालमा झाडापखालाका कारण मात्रै प्रत्येक वर्ष करिव ९ हजारभन्दा बढीको ज्यान जाने गरेको छ । छिटपुट रूपमा हुने मृत्युको छुट्टै तथ्यांक नभए पनि महामारीसम्बन्धी विभागमा उपलब्ध तथ्यांकले विभिन्न जिल्ला र ठाउँमा झाडापखाला, भाइरल फिबर, फुड पोइजनिङ, विषालु च्याउ, डेंगी, विषाक्त रक्सी, भाइरल हेपाटाइटिस, इन्फ्लुन्जाजस्ता रोगका महामारी प्रत्येक वर्ष भइरहेको देखाउँछ ।
महाशाखाको तथ्यांकले हालसम्म भएका अधिकांश महामारीमध्ये दुई तिहाइ भार खानेकुरा र पानीजन्य समस्याले हुने गरेको देखाएको छ । तर यस्ता रोगका विशेषज्ञ न्यून हुनु र भएका पनि काठमाडौंकेन्द्रित हुँदा धेरैको मृत्यु प्रभावकारी उपचारकै अभावमा हुने गरेको छ । ‘प्रकोप अनुसन्धान गर्ने विज्ञ छैनन्, स्वास्थ्य संरचनामा छैनन्, फुड, किट, पानी, र भेक्टरहरूको अनुसन्धान गर्ने मान्छेलाई स्वास्थ्य संरचना के गर्दैछ भन्ने मतलब पनि छैन्,’ श्रेष्ठ भन्छन् । धेरैजसो महामारी नियन्त्रण गर्नसक्ने पूर्ण क्षमता जनस्वास्थ्य कार्यालयहरुसँग छैन ।
यसैगरी, विषाक्त खानाका कारण आएका विरामीको अनुसन्धान गर्नसक्ने प्राविधिकसमेत स्वास्थ्य मन्त्रालयसँग छैनन् । पछिल्ला दिनमा परिवर्तित जीवनशैली, व्यायाम अभाव, खानपानजस्ता कारणले नसर्ने रोगका महामारी बढिरहेको भन्दै राज्यको प्राथमिकता त्यता मोडिए पनि थुपै्र रोग अझै फैलिरहेका छन् ।
नेपालजस्ता विकासोन्मुख देशमा जुनसुकै समयमा यस्ता रोग नयाँ रूपमा पुनः महामारीको रूपमा आउन सक्ने विज्ञहरूको भनाइ छ । तर यस्ता रोग खोप वा औषधि वितरणबाट दबाइए पनि कतिपयको उपचारमा विकास भएको रोगप्रतिरोधी क्षमताले त्रास घट्नुको सट्टा थपिरहेको छ ।
अझै सरुवा रोगको जोखिम
विश्व स्वास्थ्य संगठनले बेवास्ता गरिएका सरुवा रोग (नेग्लेक्टेड ट्रपिकल डिजिज)को सूचीमा १७ रोग राखेको छ । तीमध्ये आठ रोगको जोखिम नेपालमा कायमै छ । तिनमा हात्तीपाइले, ट्रकोमा, जुका–चुर्ना, कालाजार, कुष्ठरोग, डेंगी, रेबिज र खानाको माध्यमबाट सर्ने फ्लुक रोग हुन् ।
निवारणको अवस्थामा रहेको भनिएको कुष्ठरोगको जोखिम अझै तराईका २० जिल्लामा छ । कालाजार नियन्त्रणको बाटोमा रहे पनि लामो समयदेखि चलाइरहेको औषधिले काम गर्न छाडेको छ । अझै पूर्वी तराईका १२ जिल्ला यसको जोखिममा छ ।
मानिसले औषधि सेवनमा चासो नदेखाएको हात्तीपाइलेको जोखिम उपत्यकालगायत ६१ जिल्लामा छ । जनसंख्याको १३ प्रतिशतमा हात्तीपाइले रोग भएको अनुमान छ । सरसफाइको कमीले हुने अन्धोपन गराउने प्रमुख कारणमध्येको एक आँखाको रोग ‘ट्रकोमा’ नेपालका २० जिल्लामा अझै छ ।
सरकारले प्रत्येक वर्ष ५ करोडभन्दा बढी रकम रेबिज भ्याक्सिन खरिदमा खर्च गर्छ । तर कुकुरमै रेबिज रोकथाम गर्ने क्षमता र जिम्मेवारी स्वास्थ्यमा छैन । ‘कतिपय विषादीजन्य समस्या तथा कृषिका कुरामा कृषिसँग क्षमता होला,’ डा. श्रेष्ठले भने, ‘क्षमता भएका राज्यका अन्य निकाय र जनस्वास्थ्यबीच पनि अन्तर निकाय समन्वय छैन ।’
कतिसम्म भने झाडापखालाले थुप्रै मानिस बिरामी पर्दा पानीको मुहान सफा गर्नसमेत खानेपानी संस्थानले सहयोग गर्दैन । स्वास्थ्य अधिकारीहरू अन्तरनिकाय समन्वय बढाउन ‘वान हेल्थ एप्रोच’ नारा लगाएर नथाके पनि वास्तविक रूपमा महामारीमा त्यो अप्रोचले साथ दिएको छैन ।
