प्राथमिक स्वास्थ्य सेवा विश्वव्यापी रूपमै स्वास्थ्य प्रणालीको आधारस्तम्भ हो, जसले स्वास्थ्य सेवाको समन्यायिक वितरण, सामाजिक न्याय र नागरिकको सहज पहुँचलाई सुनिश्चित गर्दछ। सन् १९७८ को 'अल्मा-आटा' देखि २०१८ को 'अस्ताना' घोषणासम्म आइपुग्दा स्वास्थ्य सेवालाई नागरिकको घरदैलोमा पुर्याउने अन्तर्राष्ट्रिय प्रतिबद्धताहरू व्यक्त भएका छन्। यद्यपि, जूलियन ट्युडर हार्टले सन् १९७१ मा प्रतिपादन गरेको 'Inverse Care Law' को एउटा तीतो रूप नेपालजस्ता विकासोन्मुख देशमा 'Inverse PHC Law' का रूपमा देखिएको छ। यसको सरल अर्थ हो— जहाँ स्वास्थ्य सेवा र जनशक्तिको टड्कारो माग छ, त्यहाँ उपलब्धता न्यून हुनु र जहाँ माग कम छ, त्यहाँ जनशक्ति थुप्रिने विडम्बनापूर्ण अवस्था रहनु। सुगम र सहरी क्षेत्रमा जनशक्ति केन्द्रित भई कानुनी वा अनौपचारिक निजी अभ्यासमा व्यस्त रहँदा ग्रामीण र विपन्न नागरिकहरू आधारभूत स्वास्थ्य सेवाबाट वञ्चित भइरहेको गम्भीर अवस्था विद्यमान छ।
नीतिगत रूपमा हेर्दा, सहस्राब्दी विकास लक्ष्य (MDG) ले मातृ तथा बाल मृत्युदर घटाउन उल्लेख्य भूमिका खेले तापनि यसले भौगोलिक र वर्गीय असमानताको खाडल पुर्न सकेन। सन् २०३० सम्मको दिगो विकास लक्ष्य (SDG-3) ले "कोही पनि नछुटुन्" (Leaving No One Behind) भन्ने संकल्पका साथ स्वास्थ्यको सर्वव्यापी पहुँचलाई अनिवार्य पूर्वसर्त मानेको छ। तर, विश्व स्वास्थ्य संगठनको प्रतिवेदन (२०१९) ले न्यून तथा मध्यम आय भएका देशहरूमा ८० प्रतिशत स्वास्थ्यकर्मीको अभाव रहेको र ग्रामीण एवं सहरी जनशक्ति अनुपात १:५ को डरलाग्दो अन्तरमा रहेको देखाउँछ। नेपालमा संघीय संरचना कार्यान्वयनमा आए पनि स्वास्थ्य जनशक्तिको असन्तुलित वितरणले नागरिकको मौलिक हकको उपभोगमा ठूलो तगारो सिर्जना गरेको छ।
स्वास्थ्य क्षेत्रको सुदृढीकरण र दुर्गममा जनशक्ति टिकाउन पर्याप्त वित्तीय लगानी पहिलो सर्त हो। विश्व स्वास्थ्य संगठनको मापदण्डले कुल राष्ट्रिय बजेटको कम्तीमा १० प्रतिशत स्वास्थ्यमा विनियोजन हुनुपर्ने भने तापनि नेपालको सन्दर्भमा आर्थिक वर्ष २०८२/८३ को बजेटमा स्वास्थ्यका लागि मात्र ९५.८१ अर्ब (करिब ४.७७%) विनियोजन गरिएको छ। कोभिड-१९ को विश्वव्यापी महामारीको समयमा केही आशालाग्दो देखिएको स्वास्थ्य बजेट अहिले पुनः सङ्कुचित हुनु चिन्ताजनक छ। विनियोजित बजेटको झन्डै ६० प्रतिशत हिस्सा चालू खर्चमा र सहर केन्द्रित अस्पतालहरूमा खर्च हुने गर्दछ, जसले गर्दा स्थानीय तहमा जाने सशर्त अनुदानले दुर्गममा कार्यरत जनशक्तिका लागि आवश्यक 'टिकाइराख्ने कार्यक्रम (Retention Package)' र वृत्ति विकासका योजनाहरू धान्न सक्ने अवस्था देखिँदैन। 'टिकाइराख्ने कार्यक्रम' तय गर्दा संस्थागत रूपमा र सबै Skill mix Human Resources लाई समेट्ने गरी तय गर्नु आवश्यक हुन्छ।
यस्तो जटिलता चिर्न संविधानप्रदत्त तीन तहका सरकार र गैर-सरकारी क्षेत्रबीचको अर्थपूर्ण सहकार्यको खाँचो छ। संघीय सरकारले एकीकृत राष्ट्रिय नीति, एकीकृत निजामती सेवा ऐन, विशिष्टीकृत सेवा सञ्चालन ऐन र प्रदेश अनुसार समभावमा आधारित कर्मचारी नीतिहरू जारी गरी लागू गर्नुपर्छ। छात्रवृत्तिमा 'अनिवार्य ग्रामीण सेवा' को व्यवस्थासँगै 'One Public Health Officer, One Municipality', 'One Physician/General Practitioner, One Basic Hospital' जस्ता कार्यक्रमहरूलाई व्यवस्थित गरी लागू गर्नुपर्छ।
प्रदेश सरकारले प्रादेशिक अस्पतालहरूको सुदृढीकरण गर्दै दुर्गममा खटिनेलाई उच्च शिक्षामा प्राथमिकता दिने नीति लिनुपर्छ भने स्थानीय सरकारले स्वास्थ्य संस्थाको प्रत्यक्ष व्यवस्थापन र कार्यसम्पादनमा आधारित अनुगमनलाई चुस्त बनाउनुपर्छ। यसैगरी, गैर-सरकारी क्षेत्रले दुर्गममा टेलिमेडिसिन र आधुनिक प्रविधि हस्तान्तरणमा लगानी बढाउनु आवश्यक छ। साथै, रोगभारको बदलिँदो परिस्थितिलाई विचार गरी क्रमशः महिला सामुदायिक स्वास्थ्य स्वयंसेविकाको कार्यभार घटाई सामुदायिक नर्स/स्वास्थ्यकर्मी कार्यक्रमहरूको विस्तार गर्नु आवश्यक छ।
नेपालकै अनुभवहरू हेर्दा पनि केही आशालाग्दा उदाहरणहरू भेटिन्छन्। कपिलवस्तुमा 'ReBUILD for Resilience' परियोजनाले प्रमाणमा आधारित योजनामार्फत कर्मचारीको अनुपस्थितिलाई घटाएको छ भने जाजरकोट र डोल्पामा सामाजिक लेखापरीक्षणले स्वास्थ्यकर्मीलाई समुदायप्रति जवाफदेही बनाएको छ। सुदूरपश्चिमको टीकापुर नगरपालिकाले अस्पताल–स्थानीय तह साझेदारीमार्फत विशेषज्ञ सेवालाई समुदायसँग जोड्दै आफ्नै स्रोतबाट अतिरिक्त जनशक्ति र प्रोत्साहन भत्ताको व्यवस्था गरेर एउटा सफल 'मोडेल' प्रस्तुत गरेको छ। नगर अस्पताललाई वित्तीय स्वायत्तता दिएर झापाको कनकाई नगर अस्पतालमा समेत विभिन्न विशेषज्ञ सेवाहरू विस्तारित रूपमा प्रवाह भइरहेका छन्; तथापि यो अभ्यास नीतिसङ्गत नरहनुका साथै वित्तीय एवम् जनशक्ति व्यवस्थापनमा जटिलता ल्याउन सक्ने प्रकारको देखिन्छ। अन्तर्राष्ट्रिय स्तरमा इथियोपिया, ब्राजिल र थाइल्याण्डले अपनाएका अनिवार्य ग्रामीण सेवा र आकर्षक वृत्ति विकासका मोडलहरू नेपालका लागि उत्तिकै सान्दर्भिक हुन सक्छन्।
अन्ततः, 'Inverse PHC Law' केवल जनशक्तिको अभावको कथा होइन, यो स्वास्थ्य प्रणालीभित्रको संरचनागत असमानताको ऐना हो। यसलाई तोड्नका लागि आकर्षक 'Hardship Allowance', पारदर्शी सरुवा प्रणाली, ग्रामीण क्षेत्र लक्षित शैक्षिक कोटा र डिजिटल गभर्नेन्सका माध्यमबाट स्वास्थ्यकर्मीलाई गाउँ फर्काउने ठोस नीति ल्याउनुपर्छ। संघीय संरचनाले दिएको अधिकार प्रयोग गर्दै तीनै तहका सरकारको इमानदार समन्वय र जवाफदेहिताले मात्र विकट स्थानमा स्वास्थ्यको उज्यालो पुग्न सक्छ। स्वास्थ्यकर्मीलाई दण्ड र पुरस्कारको उचित व्यवस्थापनसहित कार्यक्षेत्रमा टिकाउनु नै दिगो विकास लक्ष्य हासिल गर्ने सर्वोत्तम उपाय हो। उल्लेखित उपायहरूको हृदयङ्गम गरी व्यावहारिक कार्यान्वयन पश्चात् नेपालको संघीयतामा सफलतापूर्वक स्वास्थ्य जनशक्ति परिचालन गरी प्राथमिक स्वास्थ्य सेवाको मर्म पूरा गर्न सकिन्छ।
(लेखक रिजाल हाल कोशी प्रदेश स्थित कनकाई नगरपालिकामा कार्यरत छन्।)
सन्दर्भ सामग्रीहरू (References):
१. Hart JT. The inverse care law. The Lancet. 1971;297(7696):405-12.
२. World Health Organization. Primary health care is on the road to universal health coverage. Geneva: WHO; 2019.
३. Ministry of Health and Population (MoHP). Nepal Health Sector Strategic Plan (NHSSP-III). Kathmandu; 2022.
४. World Bank. Digital health in Nepal: A path to universal health coverage. Washington DC; 2023.
५. Lehmann U, et al. Staffing remote rural areas in LMICs: A literature review. BMC Health Serv Res. 2008;8:19.
