परिचय: स्वास्थ्य प्रणाली संकटमा
नेपालमा “सबैका लागि स्वास्थ्य” (Health for All) भन्ने लक्ष्य अहिले गम्भीर संकटमा परेको छ। २०८२ माघ १ गते, देशकै प्रमुख रेफरल अस्पताल त्रिवि शिक्षण अस्पताल (टिचिङ अस्पताल) ले राष्ट्रिय स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम अन्तर्गत सबै उपचार सेवा स्थगित गरेको घोषणा गर्यो। अस्पताल प्रशासनले मासिक करिब २ करोड रुपैयाँ घाटा र ४० करोड रुपैयाँभन्दा बढी भुक्तानी नपाएको कुरा उल्लेख गरेको छ।
टिचिङ अस्पताल मात्र होइन, मनमोहन कार्डियोथोरासिक भास्कुलर तथा ट्रान्सप्लान्ट सेन्टरले पनि सेवा रोक्न बाध्य भयो। त्यस्तै, लुम्बिनी प्रदेश अस्पतालले २४ करोड ७० लाख रुपैयाँ बक्यौता रहेको कारण सेवा बन्दको चेतावनी दिएको छ।
२०८२ को सुरुमा स्वास्थ्य बीमा बोर्डले देशभरका ५०० भन्दा बढी स्वास्थ्य संस्थालाई करिब १० अर्ब ५० करोड रुपैयाँ तिर्न बाँकी रहेको छ। वार्षिक ११ अर्ब रुपैयाँ सरकारी बजेट र ३ अर्ब रुपैयाँ प्रिमियम आय मात्र चार महिनामा सकिनुले यस प्रणालीको वित्तीय अस्थिरता स्पष्ट देखाएको छ। लाखौं नेपाली जो महँगो उपचारको ऋणबाट बच्न बीमा कार्यक्रममा भर पारेका थिए, उनीहरूको भरोसा अहिले धरासायी भएको छ।
पृष्ठभूमि:
राष्ट्रिय स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम २०१६ मा सुरु गरिएको थियो। प्रारम्भमा कैलाली, बागलुङ र इलाममा परीक्षण कार्यक्रम सञ्चालन गरियो। २०७२ को संविधानले आधारभूत स्वास्थ्य सेवा पाउने अधिकार सुनिश्चित गरेसँगै २०७४ को स्वास्थ्य बीमा ऐनले यसलाई कानुनी आधार दिएको छ। स्वास्थ्य बीमा बोर्ड (HIB) यस कार्यक्रमको व्यवस्थापनका लागि स्वतन्त्र निकायको रूपमा स्थापना गरिएको हो, जसले जोखिम साझेदारी र सेवा खरिदको निगरानी गर्दछ।
यस कार्यक्रम अन्तर्गत, परिवारलाई एक इकाइको रूपमा मानिन्छ। पाँच सदस्यसम्मको परिवारले वार्षिक ३,५०० रुपैयाँ प्रिमियम तिर्छ। अतिरिक्त सदस्यको लागि ७०० रुपैयाँ थपिन्छ। पाँच सदस्य परिवारलाई प्रतिवर्ष १ लाख रुपैयाँसम्म स्वास्थ्य सेवा सुविधा प्रदान गरिन्छ भने ठूला परिवारका लागि अधिकतम सीमा २ लाख रुपैयाँसम्म छ।
सरकारले अति विपन्न, जेष्ठ नागरिक, पूर्ण अपांगता भएका व्यक्ति र एचआईभी, कुष्ठ, एमडीआर-टीबी रोगीहरूलाई पूर्ण प्रिमियम छुट दिएको छ। महिला स्वास्थ्य स्वयंसेवकलाई ५०% सब्सिडी उपलब्ध छ। कार्यक्रमले रोकथाम, उपचार, परीक्षण, आकस्मिक सेवा समेटेर सार्वजनिक र निजी स्वास्थ्य संस्थाहरूमा सेवा प्रदान गर्दछ।
हालको अवस्था र उपलब्धि:
यस कार्यक्रमले देशभर ७७ जिल्लामा विस्तार पाइसकेको छ। २०८०/८१ सम्म ८२ लाखभन्दा बढी नागरिकले बीमा लिएका छन्, जुन कुल जनसंख्याको करिब २८% हो।
हालसम्मको प्रगति उल्लेखनीय भए पनि सक्रिय सहभागीता अझै कम छ। सेवा उपयोग दर पछिल्लो आर्थिक वर्षमा ४८% पुगेको छ, जसले प्रणालीमा विश्वास बढाएको छ तर वित्तीय दबाब पनि उच्च बनाएको छ।
“बीमा बोर्डले अनलाइन माध्यमबाट नवीकरण र digital card/Hib Profile app मार्फत सेवा लिन मिल्ने व्यवस्था शुरू गरेको छ, जसले सेवा प्रयोगकर्तालाई सहजता प्रदान गर्ने प्रयास देखाउँछ। २०८३ बैशाख अन्तिमसम्म पुराना policies renewal गर्नु पर्ने निर्देशनले पनि देखाउँछ कि धेरै सदस्यता समयमै नवीकरण नहुँदा coverage continuity समस्या उत्पन्न भइरहेको छ।
चुनौतीहरू: स्वेच्छिक बीमाको वित्तीय “डेथ स्पाइरल” (Death Spiral)
सर्वाधिक चुनौती यसको स्वेच्छिक संरचना हो। स्वास्थ्य अर्थशास्त्रीहरूले यो अवस्थालाई “डेथ स्पाइरल” भन्छन्, जहाँ उच्च स्वास्थ्य आवश्यकताका व्यक्तिहरू मात्र कार्यक्रममा सहभागी हुन्छन्।
२०२३ मा प्रिमियमले दावी खर्चको ४९% मात्र धान्न सकेको थियो। २०२५ सम्म यो अनुपात घटेर २४% मा आइपुगेको छ। यसले बीमा कोषमा लगातार घाटा सिर्जना गरेको छ।
दाबी प्रक्रिया निकै म्यानुअल र ढिला छ। दैनिक ३०,००० दाबीमध्ये करिब ६,००० मात्रै समीक्षा गर्न सकिने क्षमताका कारण अस्पतालहरूले भुक्तानी पाउन ६–१२ महिना कुर्नु परेको छ।
निजी अस्पतालहरूको सरकारी नीतिले बीमा सेवा प्रदान गर्न रोक लगाएपछि ५० भन्दा बढी निजी संस्थाले सेवा बन्द गरेका छन्। यसले सरकारी अस्पतालहरूमा अत्यधिक भीड सिर्जना गरेको छ, जसले बिरामीहरूको उपचारमा थप जटिलता ल्याएको छ।
क्षेत्रीय र आर्थिक असमानता पनि गम्भीर छ। कोशी प्रदेशमा सक्रिय जनसंख्या बीमा कभर ३०% सम्म छ भने मधेशमा केवल ६–८% छ। धनी र गरीब वर्गबीच बीमा पहुँचमा करिब छ गुणा भिन्नता छ, जसले न्यायोचित पहुँच सुनिश्चित गर्न चुनौती थपेको छ।
जनस्वास्थ्यमा प्रभाव:
यस कार्यक्रमको मुख्य उद्देश्य वित्तीय जोखिम (Financial Risk Protection) बाट नागरिकलाई जोगाउनु हो। तर वर्तमान संकटले यस उपलब्धि उल्टाएको छ।
नेपालमा आउट-अफ-पकेट स्वास्थ्य खर्च (OOP Expenditure) ५४% रहेको छ, जुन डब्लुएचओको सिफारिस १५–२०% भन्दा धेरै माथि छ।
यसका असरहरू:
• प्रत्येक वर्ष करिब ५–७ लाख मानिस महँगो उपचारको कारण गरिबी रेखामुनि धकेलिन्छन्।
• नसर्ने रोगहरू (क्यान्सर, मुटु रोग) बाट ७१% मृत्यु हुने अवस्था छ।
• बीमा भुक्तानीको १ लाख रुपैयाँको सीमा प्रायः छिटो खर्च भएर पुग्दछ, जसले परिवारलाई वित्तीय जोखिममा राख्छ।
• गरिब वर्गका लागि जीवनरक्षात्मक औषधि अभावले निजी बजारबाट महँगो किन्न बाध्य पार्छ।
सरकारको प्रतिक्रिया र पछिल्ला सुधार प्रयास:
२०८२ को सुरुआतमा अस्पताल सेवा संकटको जवाफमा स्वास्थ्य तथा जनसंख्या मन्त्रालयले ७५ करोड रुपैयाँ आपतकालीन बजेट निकासा गर्यो। तर यो रकम पुराना ऋणमा नै खपियो।
नवीनतम नीति सुधारहरू:
• बाह्य सेवाको सीमा घटाएर २५,००० रुपैयाँ
• सार्वजनिक अस्पतालमा १०% र निजीमा २०% सह-भुक्तानी (Co-payment) लागू
• सबै खण्डबीचको स्वास्थ्य सब्सिडी एकीकृत गर्ने अभियान
• डिजिटल बीमा कार्ड र रियल-टाइम दाबी प्रणालीको विकास
विशेषज्ञहरू भन्छन्, यी उपायहरू अस्थायी राहत मात्र हुन् र दीर्घकालीन वित्तीय स्थायित्व सुनिश्चित गर्न पर्याप्त छैन।
समाधान र सिफारिस:
दीर्घकालीन वित्तीय स्थायित्व र सार्वभौमिक पहुँच सुनिश्चित गर्न अबको कदमहरू:
अनिवार्य सदस्यता लागू गर्ने: औपचारिक क्षेत्र, सरकारी कर्मचारी र सुरक्षा बललाई अनिवार्य सहभागी बनाउने।
छरिएका योजनाहरू एकीकृत गर्ने: HIB, सामाजिक सुरक्षा कोष, कर्मचारी भविष्य निधि लगायतका योजनालाई एउटै जोखिम पूलमा (Single risk Pool) ल्याउने।
स्वास्थ्य बजेट वृद्धि गर्ने: राष्ट्रिय बजेटको कम्तीमा १०% स्वास्थ्यमा छुट्याउने।
आयअनुसार प्रिमियम निर्धारण गर्ने: वर्तमान प्रिमियम संरचना पुनः समीक्षा गरी परिवारको आयअनुसार प्रगतिशील दर लागू गर्ने।
प्राथमिक स्वास्थ्य सेवा सुदृढ गर्ने: प्राथमिक स्वास्थ्य केन्द्रहरू मार्फत रोकथाम र उचित रेफरल प्रणाली लागू गर्ने।
यी उपायहरूले बीमा प्रणालीको घाटा कम गर्दै, नागरिकलाई वित्तीय सुरक्षा दिनेछन्।
निष्कर्ष: अवसर
नेपाल अहिले महत्वपूर्ण मोडमा उभिएको छ। अल्पविकसित राष्ट्रबाट स्तरोन्नति हुँदै गर्दा स्वास्थ्य बीमा प्रणाली असफल भएमा मानव पूँजी कमजोर रहनेछ। टिचिङ अस्पतालमा सेवा स्थगित हुनु एक संकेत मात्र हो। वास्तविक चुनौती भनेको वित्तीय र प्रशासनिक संरचनालाई मजबुत बनाउनु हो।
यदि राजनीतिक इच्छाशक्ति र दीर्घकालीन योजना लागू गरियो भने लाखौं नेपाली परिवारलाई रोग र महँगो उपचारबाट सुरक्षित राख्न सकिन्छ। अब निर्णय गर्ने समय हो : स्वास्थ्य सेवा अधिकार केवल कागजी प्रतिबद्धता होइन, वास्तविक वित्तीय सुरक्षा हुनु पर्छ।
लेखक: प्रकाश सुवेदी, जन-स्वास्थ्य विद्यार्थी, केन्द्रीय जनस्वास्थ्य विभाग, आईओएम, महाराजगन्ज, काठमाडौं
