डा निर्मल लामिछाने
क्यान्सर सम्बन्धी विश्व तथ्यांक अध्ययन गर्दा यो रोग विश्वमा नै दोस्रो नम्बरको घातक देखिन्छ। यस रोगमा शरीरका कोषिकाहरूको अनियन्त्रित वृद्धिले शरीरको एक वा अन्य अंगमा असर गर्छ, जसले गर्दा अंगले गर्नुपर्ने सम्पूर्ण काममा सुस्तता आई शरीरलाई नै हानि गर्छ। क्यान्सरले शरीरका सबैजसो अंगमा असर गर्न सक्छ।
विकसित देशहरूमा यस रोगको वृद्धिदर समान रहे पनि अल्प र मध्यम विकासत देशहरूमा यसको प्रकोप बढ्दो क्रममा छ। आजको चिकित्स शास्त्रको विकासले पनि पूर्ण रूपमा निको पार्न नसकिने भएकाले यस रोगमा लामो समयसम्म लगातर उपचारमा रहनु पर्ने एवं नियमित चिकित्सकीय निगरानीमा रहनुपर्ने हुँदा यसले बिरामी र परिवारको सामाजिक र आर्थिक दुवै पक्षमा ठूलो क्षति ल्याउने भएकाले देश र समाजमा अत्यन्तै दूरगामी र संवेदनशील असर पर्छ।
नसर्ने रोगमध्येमा क्यान्सरको उपचार सबैभन्दा बढी विशेषज्ञहरूको संलग्नता आवश्यक पर्छ। यसको निदान, वर्क अप, स्टेज, उपचार र समाजमा पुनर्स्थापनामा विभिन्न विषयका विशेषज्ञ चिकित्सकहरू आवश्यक पर्छ। यसमा प्याथोलोजिष्ट, मोलिकुलर प्याथोलोजिष्ट, जेनेटिसिस्ट, रेडियोलोजिष्ट, इन्टरभेसन रेडियोलोजिष्ट, न्युक्लियर मेडिसिन फिजिसियन, क्यान्सर सर्जन, रिकन्स्ट्रक्सन सर्जन, रेडियोथेरापी स्पेसियलिष्ट, केमोथेरापी स्पेसियलिष्ट, बायोलोजिकल थेरापी स्पेसियलिष्ट, एनेस्थेसियोलोजिष्ट, पेन म्यानेजमेन्ट स्पेसियलिष्ट आदि चिकित्सकहरू चाहिन्छन्। त्यस्तैगरी स्पेसियलिष्ट नर्स, थेरापी टेक्निसियन, मोलिकुलर ल्याब टेक्निसियन, रेडियोलोजी टेक्निसिनय आदि विशेष तालिमप्राप्त जनशक्ति पनि आवश्यक पर्छ।
उपचारका विधिहरूमा केमोथेरापी विधि, सर्जिकल उपचार विधि, रेडिएसन विधि र अन्य केही नयाँ अनुसन्धानमूलक विधि समेत प्रयोग हुन्छन्। यी विभिन्न उपचारका विधिहरूमध्ये धेरैजसो १९ र २०औं शताव्दीमा मात्र विकासित भएका विधिहरू छन्। विशेषत विकसित देशमा यी विधिहरू पूर्ण रूपमा उपलव्ध छन् भने विकासोन्मुख देशले पनि उपचारको यो मापदण्डर मोडेल विस्तारै अनुशरण गर्दै गइरहेका छन्। त्यस्ता विधाहरूमा विशेषज्ञको योग्यतता र तालिम, तालिमको प्रमाणीकरण, विशेषज्ञताको नियमन गर्दै विशेषज्ञ सेवाको सुनिस्चित गर्दै लान सकेमा क्यान्सर रोगका बिरामीहरूलाई गुणस्तरीय उपचार उपलव्ध भई त्यसले ल्याउने उच्चस्तरीय नतिजाहरू देख्न सकिन्छ। अस्पतालमा स्रोतसाधनको अपर्याप्तता, सेवा प्रदायकको मानव संसाधनतर्फ विशेषज्ञको योग्यतताको विविधता, तालिममा विविधता, सम्पूर्ण रूपको सेवा प्रवाहको व्यवस्थापनमा फरक आदि कारणले रोगको उपचारको नतिजामा फरक परेको देखिन्छ।
क्यान्सरको उपचारमा प्रयोग हुने अध्ययनका विषयहरू नवविकसित विधाहरु हुन्। यस रोगको उपचार सम्बन्धी विशेषज्ञको तालिम पाएको ठाउँ अनुसार तालिमको एक्सपोजरका फरकपन, दायरा र स्ट्रेन्थका फरकपन, दिने प्रमाणपत्रका फरकपन आदिका कारणले तालिममा एकरूपता नभएको र सो को कारणले उपचार पद्धतिमा फरक र नतिजामा समेत पनि फरक रहेको पाइन्छ। हाम्रो देशमा मूलतः उपलब्ध विशेषज्ञता प्राप्त जनशक्तिको कमीले हाल विश्वव्यापी रूपमा क्यान्सर रोगको उपचारको पद्धतिहरूलाई पूर्ण रुपमा लागू गर्न सकिएको छैन। क्यान्सरको उपचारमा प्रयोग हुने मुख्य विधाहरुका रूपमा शल्यचिकित्सा, रेडियोथेरापी, केमोथरापी रहेकाले यसका बारेमा हाम्रो देशको विद्यमान स्थिति र भविष्यमा गर्नुपर्ने विकासका सम्बन्धमा यस लेखमा विवेचना गर्न खोजिएको छ।
आजको नेपालको वर्तमान अवस्था हेर्दा बहुसंख्यक चिकित्सकहरू, टेक्नोलोजिष्टहरू, नर्सहरू र अन्य प्राविधिक जनशक्तिहरूले विभिन्न देशबाट तालिम प्राप्त गरी विभिन्न विधाका क्यान्सरको उपचारमा सेवा प्रदान गरिरहेका छन्। राष्ट्रिय चिकित्सा स्वास्थ्य विज्ञान प्रतिष्ठानबाट देशमै तालिम प्राप्त केही जनशक्ति केही वर्षअघिदेखि रेडिएसन अंकोलोजीमा एमडी र मेडिकल अंकोलोजीमा डिएम उत्पादन हुँदै आएका छ्न्। न्यून मात्रमा टेक्नोलोजिष्ट, नर्स र अन्य प्रविधिक जनशक्तिका कोर्षहरू स्वदेशमा संचालित छन्। त्यसैले सम्बन्धी दक्ष जनशक्ति निकै कमी रहेको कारण, सरकारी अस्पतालमा त यसको झनै कमीले, आवश्यकता अनुसारको सेवा प्रवाह नभएको सन्दर्भ रहेको देखिन्छ।
रेडियसन अंकोलोजी
विकासोन्मुख देशहरूमा क्यान्सर उपचारको क्षेत्रमा सन्दर्भमा विधाको रूपमा आउने यो महत्वपूर्ण र पहिलो उपचार पद्धति हो। एमबिबिएसपछि ३ वर्षको शैक्षिक अध्ययन र तालिम पश्चात् यो विशेषज्ञतामा स्थापित भइन्छ। त्यसपछिको सबस्पेसियालिटी ट्रेनिङले यस विधामा भइरहेको नयाँ प्रविधिको लागि सहयोग पुग्छ। यस विधामा रेडियसनको प्रयोगले क्यान्सरको उपचार गर्ने विधि र यसबाट आउने समास्याको समाधानका बारेका अध्ययन अध्यापन गरार्इन्छ। अन्य विधामा गैरक्यान्सर शल्यचिकित्सकले शल्यक्रिया र फिजिसियनले केमोथेरापी सेवा प्रवाह गरिरहँदा, रेडिएसन अंकोलोजी भने एक्सक्लुसिभ अंकोलोजी प्राक्टिसको रूपमा माथि उठिसकेको देखिन्छ। नेपालमा समेत यो पहिलो एक्सक्लुसिभ अंकोलोजी सेवा दिइरहेको महत्वपूर्ण उपचार पद्धति हो। यो सेवाको सञ्चालनमा मेडिकल फिजिसिस्ट, रेडियोथरापी टेक्निसियन, एल्लाइड हेल्थ सम्बन्धी मानव संशाधन समेत चाहिने तर नेपालमा आजसम्म यी विषयमा तालिम एवं अध्ययनका कुनै पनि शैक्षिक कार्यक्रम संचालन भएको छैन। मानव संसाधन उत्पादन हुन नसकेको वर्तमान अवस्थामा, आजको दिनमा समेत संसाधनमा अपर्याप्तता हुँदाहुँदै पनि केही चुनौतीका बीच पनि सेवा प्रवाह भने भइरहेको छ।
केमोथेरापी र मेडिकल अंकोलोजी
निम्न मध्यम विकाशित देशहरूमा यो विषय सम्बन्धी दक्ष जनशक्ति निकै कम संख्यामा रहेको देखिन्छ। यस विधाको विकास पनि त्यतिको नभएको देखिन्छ। सो नहुनुमा विषयका विशेषज्ञहरु कम संख्यामा हुनु, आवश्यक औषधिको सुलभ आपूर्ति नहुनु, औषधि महङ्गो हुनु, औषधिको साथमा चाहिने ग्रोथ फ्याक्टरहरू उपलव्ध नहुनु, केमोथेरापीका बिरामीको लागि सपोर्ट प्रणाली कमजोर हुनु आदि छन्। अझ केमोथेरापीका सेवा दिनको लागि तालिमप्राप्त नर्सिङ जनशक्तिको कमी, आवश्यक मोडर्न आइभी एसेसको स्थापनामा समस्या, औषधिको उचित भण्डारणका समस्या, प्रयोग पश्चात विसर्जनको व्यवस्थापन समस्या आदि कारणले यस सेवाको सम्पादनमा अझ चुनौती थपिएका छ्न्।
अझ महत्वपूर्ण विषय त सबैभन्दा सदुपयोगी र प्रमाणित औषधिको समुचित प्रयोग, शरीरमा औषधिको डोज इन्टेनसिटी र औषधिको मात्राको मेन्टेनेन्स पक्षका विषय त्यति ध्यानपूर्वक नहेरिएको देखिन्छ। कहिलेकाहीँ फेब्राइल न्यूट्रोटेनियाले समेत बिरामी गुमाउनुपर्ने अवस्था सिर्जना भएको छ। आजकल हेर्दा साइटोटक्सिस् मेडिसिन र मोलिकुलरी टार्गेटेड थेरापीको प्रयोग सर्टिभाइड मेडिकल अंकोलोजीको कार्यक्षेत्रमा पर्दछ। उनीहरू यी नवविकसित औषधिको प्रयोग र यसले ल्याउन सक्ने समस्याको समाधानमा तालिमप्राप्त हुनुपर्छ। विकाशित मुलुकहरुमा मेडिकल अंकोलोजी वार्ड/डे केयर सेन्टरमा आवश्यक सपोर्ट सिस्टम तयारी अवस्थामा व्यवस्था गरिएको हुन्छ। त्यसले बिरामीलाई सुबिस्ता सहित सुरक्षित वातवरणमा केमोथेरापी सेवा प्रदन गर्न मद्दत गर्दछ।
निम्न तथा मध्यम–विकासित देशहरूमा केमोथेरापीका औषधिहरू मेडिकल अंकोलोजिस्ट बाहेक रेडियसन अंकोलोजिस्ट, मेडिसिन, बाल रोग विशेषज्ञ, सर्जनले समेत चलाएको देखिन्छ। यसमा सेवा गुणस्तर र विरामीको उपचारमा देखिने नतिजाको अवस्थालाई सूक्ष्म रूपमा हेर्दा केमोथेरापी सम्बन्धी विशेषज्ञबाट दिइने उपचार पद्धति नै उत्तम र राम्रो मानिन्छ। अझ भन्नैपर्दा यी दुर्लभ विशेषज्ञहरूको प्रयास केमोक्यूरेवल रोगको उपचार (जस्तै रक्त र लिम्फटिक सिस्टम सम्बन्धी रोग), बच्चाका क्यान्सर, उचित म्याट्रिनोमिक प्रक्रियाले काम गर्ने उपचारमा केन्द्रित हुनुपर्ने देखिन्छ। यसरी विशेषज्ञबाट अवश्यक विषयमा मात्र केमोथेरापीको प्रयोगमा संलग्न हुनाले उनीहरुलाई कामले थकित नभई उत्पादकत्व बढाइरहन सहयोग पुग्छ।
नेपालको परिप्रेक्षमा केही विदेशी विश्वविद्यालयबाट दीक्षित, केही तालिमप्राप्त बाहेक हालसालै देखिमात्र केही डिएम अंकोलोजीका चिकित्सक उत्पादन हुन थालेका छन्। सम्बन्धित विशेषज्ञको यथोचित आवश्कता अनुसारको उत्पादन र अस्पतालमा उचित सपोर्ट सिस्टमको प्रयोगले मात्र केमोथेरापीको उपचारको नतिजामा सुधार आउने छ।
सर्जिकल अंकोलोजी
आजको समयमा देशमा विभिन्न किसिमका तालिम, योग्यता र अनुभव भएका सर्जनहरूले क्यान्सर सर्जरीको सेवाको सम्पादनमा काम गरिरहेका छन्। विशेषत निम्न तथा मध्यम विकसित देशमा जनशक्तिको अभावमा यो विशेषज्ञ सेवा विशेषज्ञ क्यान्सर सर्जनभन्दा पनि जनरल सर्जन, इएनटी सर्जन, गाइनेकोलोजी सर्जनहरूले यो क्षेत्रमा सेवाको सम्पादनमा काम गरेको पाइन्छ। विभिन्न खाले सर्जरी विधाको प्रयोग क्यान्सर रोगको वायोप्सी गर्न, सुरुवाती प्रिक्यान्सरको उपचार गर्न, सापेक्षित रूपमा सजिला सजिला क्यान्सर रोगको सर्जिकल उपचार गर्न (जस्तै स्तन, पेट, आन्द्राका क्यान्सरहरु) प्रयोग भएको देखिन्छ। चिकित्सकीय हिसाबले अलि लेट स्टेजका (अलि छिप्पिएका) तर अप्रेसन गर्नपर्ने, गर्न मिल्ने, गर्न सकिने खालका केही अफ्ठेरा शरीरका स्थानका, अप्रेसन पछाडि अति सघन उपचार चाहिने क्यान्सरका उपचार निम्न मध्यम विकसित देशमा सिरियस्ली कम्प्रमाइज भएको पाइन्छ।
आजको समयमा विकशित देशहरूको क्यान्सर रोगको सर्जिकल तालिमको ट्रेन्ड हेर्दा विस्तारै अंग विशेषको दक्षता, क्षेत्र विशेषको दक्षताको अधारमा सबस्पेसियालिटी तालिम प्राप्त सर्जनहरूले यो विधालाई अगाडि बढाएको देखिन्छ। तालिमको विशेषता हेर्दा वनावटमा आधारित तालिम प्राप्त, सर्टिफाइड प्रोगाम ट्रेन्ड सर्जनको आयतनमा आधारित कामले मात्र बिरामीको उपचारको नतिजामा सुधार आएको प्रमाणित भएको छ। त्यसैले आजको दिनमा सेवाग्राहीलाई उचित उपचार प्रदान गर्नका लागि विशेषज्ञ तालिम, शल्यक्रिया संख्या, शल्यक्रिया आउटकम अडिट र डेडिकेटेड सर्जिकल अंकोलोजी टिम भएको सेन्टरले मात्र दिन सक्ने देखिन्छ। यो विश्वका ठूला क्यान्सर अस्पताल र केन्द्रहरुबाट प्रमाणित विषय भयेकाले यस सम्बन्धी नीतिनियम नै बन्नुपर्ने दिखिन्छ।
ल्यानसेट अंकोलोजी कमिसन अन क्यान्सर सर्जरीले त संसारभरिका ७५ प्रतिशतभन्दा बढी क्यान्सरका बिरामीले समयमा सुरक्षित र क्रयशक्ति भित्रको सर्जरी नपाएको प्रतिवेदन प्रकाशित गरेको छ। उक्त प्रतिवेदन अनुसार सो समस्या समाधानको लागि लेखमा उनीहरूले राम्ररी चलाइएका सरकारी संरचना, अन्तर्राष्ट्रिय साझेदारी, केन्द्रीकृत शल्यचिकित्सा सेवा, नवनिर्देशित शल्यचिकित्साका क्लिनिकल परीक्षणहरु, गुणस्तर सुधारका लागि गरिने नयाँ प्रयोग र क्यान्सर शल्यचिकित्सामा शिक्षा र तालिमको प्रयोगले स्तरउन्नति गर्ने आदि उपायले मात्र क्यान्सर सर्जरीको उचित प्रयोगले क्यान्सर बिरामीको उपचार राम्रो हुनसक्ने भनी सुझाएका छन्।
निम्न तथा मध्यम विकाशित देशमा हालको वस्तुस्थिति हेर्दा समस्याको रुपमा क्यान्सर सर्जनको कमी, आवश्यक भौतिक पूर्वधारको कमी, रेफरल प्रणालीको कमी, बिमाको उचित व्यवस्थापनको कमी, उपचारमा निजी खर्चको प्रयोग गर्नुपर्ने बाध्यता आदि छन्। हाम्रो देशमा केही उच्च तालिमप्राप्त क्यान्सर सर्जनहरु भए तापनि धेरैजसो पर्याप्त तालिम नभएका र पार्टटाइम क्यान्सर सर्जनहरूको बाहुल्यता रहेको छ। उपचार पद्धतिमा गुणस्तरीयताको लागि रिक्नस्ट्रक्सन र पेरिअप्रेटिभ सपोर्ट सिस्टमको विकास पनि प्रथामिकतामा राखी सुधार गर्नुपर्ने देखिन्छ। तसर्थ यो शल्यचिकित्साको सेवा सुधारका विषयमा Organ वा Site Specific Surgical Oncology तालिमप्राप्त सर्जनहरूको उत्पादन हालको अवस्थामा Optimal Service प्रदान गर्नको लागि मेरुदन्ड साबित हुने देखिन्छ।
रोगीलाई सेवा प्रवाहका हिसाबले शल्यचिकित्सा सेवामा हालको लागि ३ तह प्रणालीमा लैजाँदा हालको सेवाले गुणस्तरीय नतिजा दिनसक्ने अवस्था हुनसक्छ। प्रथम तहमा देशमा हाल रहेका मुख्य अस्पतालहरूमा रहेका जेनरल सर्जरी, नाक कान घाँटी र हेड एन्ड नेक, गाइनोकोलोजी, म्याक्जिलोफेसियल सर्जरी आदि विभागका चिकित्सकहरूलाई ज्ञान र सिपको तालिम उपलव्ध गराई, अस्पतालको भौतिक पूर्वाधारमा केही विकास गरी क्यान्सर सर्जरी हुनसक्ने गरी स्तरोन्नति गरी त्यहाँ नै सेवा प्रवाह गर्ने व्यवस्था मिलाउने। यसले गर्दा बिरामीको समयमा निदान हुने, work up हुने, केही कम जटिल बिरामीको अप्रेसन समेत त्यही हुनसक्ने हुन्छ।
दोस्रो तहमा क्षेत्रीय क्यान्सर केन्द्रको स्थापना गर्ने वा मुख्य सरकारी अस्पतालमा क्यान्सरको मुख्य केन्द्रको रूपमा कार्य गर्ने एउटा शाखा परिकल्पना गरी, चिकित्सकहरूलाई ज्ञान र सिपको तालिम उपलव्ध गराई, Anatomic region वा Organ wise surgery गर्नेतर्फ विकास गरी बिरामीहरूको शल्यचिकित्सा सेवा प्रदान गर्ने।
तेस्रो तहमा Tertiary Regional Cancer Center वा Apex Cancer Center को स्थापना र विकास गर्ने जसमा सम्पूर्ण मानव संसाधन र भौतिक पूर्वधार होस, यसले गर्दा सबै खाले जटिल सर्जरी र सो पछिको Reconstruction सोही स्थानमा हुन सम्भव होस। Regional cancer surgery एउटा निश्चित मात्रामा गरेपछि क्यान्सर उपचारको नतिजा राम्रो हुने भएकाले यसलाई बढावा दिनुपर्छ। सर्जरीको विकासलाई Single anatomical site वा Organ specific बनाउँदै यसमा चिकित्सकको उच्च दक्षताको विकास गर्न सकेमा मात्र रोगको उपचारमा optimal outcome आउने भएकाले यस्तो पद्धति विकास गर्न सकेमा मात्र बिरामीले गुणस्तरीय एवं उच्च मापदण्डको क्यान्सर सम्बन्धी सर्जिकल सेवा पाउनेमा विश्वस्त हुन सकिन्छ। विकसित देशहरूमा यो तथ्य प्रमाणित सत्यका रूपमा स्थापित भइसकेको छ।
हाम्रो जस्तो निम्न र मध्यम विकसित देशहरूमा समुचित तरिकाले नगरिएका अप्रेसन, समुचित तरिकाले नगरिएका रेडियसनथेरापीहरू, अत्यन्त Chemotherapy curable cancer मा समेत न्यून असरदार औषधिको अपर्याप्त प्रयोगहरू प्रशस्त रुपमा देखिने घटनाहरू हुन्। क्यान्सरको बढ्दो जोखिमको उचित व्यवस्थापन गर्न क्यान्सर उपचार दिने विज्ञहरूको उत्पादन गर्ने र उनीहरूलाई उचित पूर्वाधार विकास भएका क्यान्सर केन्द्रहरूमा राखी क्यान्सरका बिरामीलाई उनीहरूसम्म पुर्याउने र उपचारको भोल्युम बेस्ड ट्रिटमेन्ट उपलव्ध गराउनु नै वर्तमान अवस्थामा क्यान्सर बिरामीहरूको लागि राम्रो उपचार दिनका लागि अत्याआवश्यकीय अवस्था हो। क्यान्सर सेवा प्रदायक मानव संसाधन विकासका लागि अध्ययन र तालिम अहिलेको पहिलो आवश्यकता हो भने उचित क्षेत्रीय क्यान्सर सेन्टरहरूको स्थापना अर्को महत्वपूर्ण र राष्ट्रिय आवश्यकता पनि हो ।
बिपी कोइराला मेमोरियल क्यान्सर अस्पताल २० वर्षको सञ्चालन अनुभव, ५०औं स्पेसलिस्ट चिकित्सक, ४५० शय्या सञ्चालनमा भएको अस्पताल हो । हालको विकास हेर्दा ८ मोडुलर अप्रेसन कक्ष, २ LINAC Radiothrapy Bunker, १ COBALT Radiothrapy Bunker, Brachytherapy Service, विकसित Medical oncology, Radiology Service, Pathology विभाग रहेका छन्।
यस अस्पताल एउटा छानामुनि उच्चस्तरको, सम्पूर्ण सेवा सम्पन्न, सेवा सुचारू रहेको र प्रशस्त बिरामीले विश्वास गरी दैनिक सेवा लिने अस्पताल भएकाले मानव संसाधन विकासका लागि पूर्ण रूपमा औपचारिक क्यान्सर ट्रेनिङ इन्स्टिच्युटका रूपमा लैजान सकिने देखिन्छ। यस अस्पताललाई क्यान्सर ट्रेनिङ इन्स्टिच्युटतर्फ विकास गर्न सके देशमा क्यान्सर बिरामीको उचित एवं प्रभावकारी उपचार गर्न र आवश्यक मानव संसाधनको तालिम गराई देशको आवश्यकता पूरा गर्न सक्ने हुँदा यो आजको समयको प्रमुख माग हो ।
(वरिष्ठ क्यान्सर सर्जन डा लामिछाने बिपी कोइराला मेमोरियल क्यान्सर अस्पताल सञ्चालकका समिति अध्यक्ष हुन्।)
