नेपालमा स्वास्थ्य क्षेत्रको व्यवस्थित विकासक्रम वि.सं. २०१३ सालको पहिलो आवधिक योजना सँगै भएको पाइन्छ। यसपछि भएका केही दीर्घकालीन स्वास्थ्य योजना तर्जुमा र कार्यान्वयनले स्वास्थ्य क्षेत्रको विकासमा उल्लेखनीय प्रगति हासिल भएको छ।
वि.सं. २०१५ सालको प्रथम जननिर्वाचित सरकारले निर्धारित समयसम्म काम गर्न नपाउनु र पञ्चायती व्यवस्थासँगै नेपालको समग्र क्षेत्रसँगै स्वास्थ्य सेवाको क्षेत्रमा पनि नागरिकको चाहना र आवश्यकताअनुसार कार्यहरू हुन नसक्नुले यस क्षेत्रको विकास र विस्तारमा असर गरेको हो।
वि.सं. २०४६ सालको प्रथम जनआन्दोलनमार्फत परिवर्तित राज्य संचालन प्रणालीले तत्कालीन रूपमा छिटो–छिटो नागरिकका चाहनाअनुरूपका विकासात्मक र सामाजिक कार्यहरू सञ्चालन गर्नुपर्ने परिस्थितिको उपजस्वरूप वि.सं. २०४८ सालमा पहिलो पटक नेपालमा राष्ट्रिय स्वास्थ्य नीति तयार भई कार्यान्वयनमा आएको हो। सन् १९७८ को अल्मा–आटा सम्मेलनले पारित गरेको स्वास्थ्य सेवामा सर्वव्यापी पहुँच विस्तार गर्ने विश्वव्यापी अभियानलाई आत्मसात् गर्दै यस नीतिले स्वास्थ्य सेवाको दायरा विस्तार गर्न गाउँ–स्तरमा स्वास्थ्य केन्द्र र स्वास्थ्य चौकीहरूको स्थापना गर्नका लागि आधार तयार गरेको हो।
“आधारभूत प्राथमिक स्वास्थ्य सेवा ग्रामीण जनतासम्म पुर्याई, बहुसंख्यक ग्रामीण जनताको स्वास्थ्य स्तरमा वृद्धि गर्न र ग्रामीण जनतालाई आधुनिक चिकित्सा प्रणाली तथा सुविधासम्म पुग्ने अवसर प्रदान गर्नु स्वास्थ्य नीतिको प्रमुख उद्देश्य हुनेछ,” भन्ने मूल उद्देश्य लिएर तयार गरी लागू गरिएको राष्ट्रिय स्वास्थ्य नीति २०४८ नेपालका लागि स्वास्थ्य प्रणाली सुदृढीकरण र आधारभूत स्वास्थ्य सेवामा नागरिकको पहुँच स्थापित गर्ने एक कोशेढुङ्गा सावित भएको हो।
नेपालमा आधारभूत स्वास्थ्य सेवाको पहुँच स्थापित गर्नमा महत्वपूर्ण भूमिका वि.सं. २०२८ सालको राष्ट्रिय स्वास्थ्य योजना (National Health Plan, 1971) र वि.सं. २०४५ सालबाट लागू गरिएको महिला स्वास्थ्य स्वयंसेविका कार्यक्रमले पनि खेलेको हो। पछि यसै नीतिमार्फत यस कार्यक्रमलाई थप व्यवस्थित गर्ने कार्य गरिएको थियो।
त्यसैगरी, वि.सं. २०५१ सालको स्वास्थ्य नीति (1991 National Health Policy) ले स्पष्ट रूपमा प्राथमिक स्वास्थ्य सेवा (PHC) लाई नेपालको स्वास्थ्य प्रणालीको मेरुदण्डका रूपमा स्थापित गर्यो।
तत्पश्चात् वि.सं. २०६२/०६३ सालको दोस्रो जनआन्दोलनले ल्याएको राजनीतिक परिवर्तनसँगै निर्मित अन्तरिम संविधान २०६३ ले स्वास्थ्यलाई मौलिक हकको रूपमा स्वीकार गर्यो। नेपालको संविधान २०७२ मा मौलिक हक अन्तर्गत धारा ३५ मा स्वास्थ्यसम्बन्धी हकमा देहायबमोजिम व्यवस्था भएको छ।
धारा ३५(१): “प्रत्येक नागरिकलाई राज्यबाट आधारभूत स्वास्थ्य सेवा निःशुल्क प्राप्त गर्ने हक हुनेछ र कसैलाई पनि आकस्मिक स्वास्थ्य सेवाबाट वञ्चित गरिने छैन।”
त्यसैगरी, नेपालको संविधानको भाग ५ धारा ५७(४) बमोजिम अनुसूची ८ अनुसार आधारभूत स्वास्थ्य सेवा प्रदान गर्न स्थानीय तहलाई एकल अधिकार प्रदान गरिएको छ। संघको एकल अधिकार सूची अनुसूची ५ अनुसार स्वास्थ्य मापदण्ड, गुणस्तर र नीति निर्माण एवं व्याख्या गर्ने दायित्व अन्तर्गत संघले आधारभूत स्वास्थ्य सेवाको व्याख्या एवं विस्तारीकरण गर्न आवश्यक देखिन्छ।
यसै परिप्रेक्ष्यमा, संवैधानिक प्रावधानहरूको आधारमा वि.सं. २०७२ सालदेखि नै आधारभूत स्वास्थ्य सेवाको व्याख्या एवं विस्तारीकरणको विधिवत् शुरुवात भएको पाइन्छ।
राष्ट्रिय स्वास्थ्य नीति २०७१ ले नागरिकको मौलिक अधिकारको रूपमा रहेको आधारभूत स्वास्थ्य सेवा निःशुल्क उपलब्ध गराउने उद्देश्य लिएको थियो। त्यसैगरी, नेपाल स्वास्थ्य क्षेत्र रणनीति २०७२–२०७७ मा आधारभूत स्वास्थ्य सेवाको परिभाषा एवं सेवाको सूची तयार गरिएको देखिन्छ।
स्थानीय सरकार सञ्चालन ऐन २०७४, जनस्वास्थ्य सेवा ऐन २०७५, राष्ट्रिय स्वास्थ्य नीति २०७६, जनस्वास्थ्य नियमावली २०७७, नेपाल स्वास्थ्य क्षेत्र रणनीतिक योजना २०७९–२०८७, र आधारभूत स्वास्थ्य सेवा सञ्चालनसम्बन्धी कार्यविधि २०७९ ले आधारभूत स्वास्थ्य सेवाको सुनिश्चितता गरेका छन्।
जनस्वास्थ्य सेवा ऐन २०७५ बमोजिम नौवटा क्षेत्र आधारभूत स्वास्थ्य सेवाभित्र पर्छन् — खोप सेवा, एकीकृत नवजात शिशु र बालरोग व्यवस्थापन, गर्भवती, प्रसव तथा सुत्केरी सेवा, परिवार नियोजन, मातृ–शिशु तथा बाल स्वास्थ्य, सरुवा रोग, नसर्ने रोग तथा शारीरिक अपाङ्गता, मानसिक रोग, ज्येष्ठ नागरिक, सामान्य आकस्मिक अवस्था, स्वास्थ्य प्रवर्द्धन, आयुर्वेद तथा परम्परागत स्वास्थ्यसम्बन्धी सेवा।
त्यसैगरी, स्थानीय सरकार सञ्चालन ऐन २०७४ ले आधारभूत स्वास्थ्य र सरसफाइ अन्तर्गत १२ वटा कार्यहरू उल्लेख गरेको छ।
अव प्रश्न उठ्छ —
यति धेरै संवैधानिक र कानुनी प्रावधानहरू वा नीतिहरू तय गरिए पनि, के नेपालमा आम जनताले संविधानले निर्धारण गरेको मौलिक हकको रूपमा आधारभूत स्वास्थ्य सेवाको उपभोग गर्न पाएका छन् त?
नेपालमा सर्वव्यापी स्वास्थ्य पहुँचको सूचक करिब ५० प्रतिशत अनुमान गरिएको छ। यो सूचकले अत्यावश्यक स्वास्थ्य सेवाहरूको विस्तार गर्न स्थानीय तहमा स्वास्थ्य क्षेत्रमा लगानी बढाउनुपर्ने देखिन्छ। अर्कोतर्फ, स्वास्थ्यमा हुने व्यक्तिगत खर्च पनि उच्च छ।
स्वास्थ्य सेवाको पहुँच र उपयोगमा धनी र गरिबबीच धेरै असमानता छ। स्वास्थ्य सेवामा लगानीअनुसार प्रतिफल प्राप्त गर्न केही चुनौती छन् — दुर्गम क्षेत्रका स्वास्थ्य संस्थामा आधुनिक उपकरण र दक्ष जनशक्तिको अभाव, सूचना प्रणालीको कमजोर व्यवस्थापन, सहभागितामूलक अनुगमन र मूल्याङ्कनको कमी, चुस्त खरिद र आपूर्ति व्यवस्थापन प्रणाली सुनिश्चित गर्न नसकिएको अवस्था आदि। यसको प्रभाव खासगरी दुर्गम क्षेत्रका स्वास्थ्य संस्था र समुदायमा बढी देखिन्छ।
स्वास्थ्य तथा जनसंख्या मन्त्रालयले २०७५ मा आधारभूत स्वास्थ्य सेवा प्याकेज तयार गरेको छ। यसमा १० प्रकारका सेवा — खोप, मातृ–शिशु स्वास्थ्य, पोषण, परिवार नियोजन, सरुवा तथा नसर्ने रोग सेवा, मानसिक स्वास्थ्य, किशोर तथा वृद्ध सेवा, स्वास्थ्य प्रवर्द्धन र परम्परागत आयुर्वेदिक सेवा समावेश छन्। यी सबै सेवा संविधानअनुसार निःशुल्क र सर्वसुलभ हुनुपर्ने हो।
नेपाल स्वास्थ्य संस्था सर्वेक्षण २०२१ ले केही सकारात्मक संकेतहरू दिएको भए पनि गुणस्तर, पूर्वाधार, स्रोत व्यवस्थापन र मानव संसाधनमा अझै सुधार आवश्यक देखाएको छ।
उदाहरणका लागि — अधिकांश स्वास्थ्य संस्थामा बालबालिकाको उपचार सेवा उपलब्ध छ, तर आवश्यक उपकरण (जस्तै: उचाइ मापन बोर्ड, बालबालिकाका लागि स्टेथोस्कोप) र तालिमप्राप्त कर्मचारीको अभाव देखिएको छ।
८० प्रतिशतभन्दा बढी स्वास्थ्य संस्थाहरूमा खोप सेवा हप्तामा १–२ दिन भए पनि उपलब्ध हुन्छ, तर गुणस्तरीय खोप सेवा प्रदान गर्न आवश्यक सबै सामग्री भएको संस्था केवल ६५ प्रतिशत मात्र छन्।
बाल स्वास्थ्य तथा खोप सेवाको गुणस्तर सुधार गर्न सरकारको नीति तथा कार्यक्रममा बालबालिकाको उपचार र गुणस्तरीय खोप सेवाका लागि आवश्यक उपकरण व्यवस्थापन गर्नु जरुरी छ।
तेसैगरी, सर्वेक्षणअनुसार ९८ प्रतिशत संस्थाले गर्भ जाँच सेवा उपलब्ध गराएको भए पनि केवल २५ प्रतिशत सेवा प्रदायक कर्मचारी मात्र तालिमप्राप्त छन् र केवल ५ प्रतिशत स्वास्थ्य संस्थामा सिजेरियन सेवा उपलब्ध हुनु मातृ तथा नवजात स्वास्थ्य सेवा गुणस्तरका लागि दक्ष कर्मचारी र मार्गदर्शनको आवश्यकता देखिन्छ।
नेपालमा हाल नसर्ने रोग र मानसिक स्वास्थ्य समस्या तीव्र रूपमा बढ्दै गइरहेका छन्। श्वासप्रश्वास, मुटु तथा रक्तनली र मधुमेह सेवा उपलब्ध गराउन आवश्यक भएकोमा अहिले केवल २५ प्रतिशत स्वास्थ्य संस्थामा मात्र मानसिक स्वास्थ्य सेवा उपलब्ध रहेको छ।
अब कुरा गरौं — नागरिकलाई आधारभूत स्वास्थ्य सेवा उपलब्ध गराउनका लागि संविधानले एकल अधिकार सूची अन्तर्गत स्थानीय तहलाई अधिकार प्रदान गरेको छ।
तर के सबै स्थानीय तहहरूले संविधानमा व्यवस्था भएअनुसार निःशुल्क आधारभूत स्वास्थ्य सेवा उपलब्ध गराउन सकेका छन् त?
अवश्य पनि छैनन्।
यसको पछिल्लो उदाहरण आर्थिक वर्ष २०८१/०८२ मा देखिएको हो — देशभरका स्वास्थ्य संस्थाहरूमा आइरन फोलिक एसिड (गर्भवती, सुत्केरी र किशोरीहरूले प्रयोग गर्ने सप्लिमेन्टरी औषधि) को अभाव भयो। त्यसैगरी, अधिकांश स्वास्थ्य संस्थाहरूमा वर्षभरि कुनै न कुनै आधारभूत औषधि — राज्यले तोकेका ९८ प्रकारमध्ये केही — को अभाव भइरहेकै पाइन्छ।
स्थानीय तहहरूमा अहिलेको कार्यप्रणाली हेर्दा, अधिकांश स्थानमा स्वास्थ्य सेवाको जिम्मेवारी त्यहाँको स्वास्थ्य शाखा वा सामाजिक विकास शाखाको पूर्ण एकल जिम्मेवारीमा सीमित देखिन्छ। धेरै स्थानीय तहहरूमा स्वास्थ्य क्षेत्रको प्राथमिकता अस्पताल भवन र सैयामा केन्द्रित हुँदा आधारभूत स्वास्थ्य सेवा केही ओझेलमा परेको महसुस हुन थालेको छ।
स्थानीय तहमा रहेका आधारभूत अस्पताल, प्राथमिक स्वास्थ्य केन्द्र, स्वास्थ्य चौकी, स्वास्थ्य प्रवर्द्धन केन्द्रहरू र सामुदायिक स्वास्थ्य केन्द्रहरूले मुख्य रूपमा आधारभूत स्वास्थ्य सेवा प्रदान गर्ने प्रमुख संस्थाको भूमिका निर्वाह गरिरहेका छन्।
संघीयता कार्यान्वयनसँगै स्वास्थ्य संस्था र तिनमा कार्यरत स्वास्थ्यकर्मीहरूलाई तीन तहका सरकारहरूमा समायोजन गरिसकेर पनि एक दशक बितिसक्दा, स्वास्थ्य संस्था र स्वास्थ्य जनशक्तिको दीर्घकालीन व्यवस्थापनका लागि आवश्यक O&M सर्वे (Organizational and Management Survey) जस्ता कार्यहरू हुन सकेका छैनन्।
संघीयता कार्यान्वयनपछि थपिएका करिब २,००० भन्दा बढी स्वास्थ्य संस्थाहरूको दीर्घकालीन व्यवस्थापनका लागि कुनै ठोस आधार तयार भएको छैन। विभिन्न तहका सरकारका चुनावी नाराहरू का कारण स्वास्थ्य संस्थाहरू खुलेका छन्, तर तिनको सञ्चालनका लागि आवश्यक जनशक्ति, पूर्वाधार र उपकरण व्यवस्थापनमा सबै तहको पर्याप्त ध्यान र ठोस कार्य देखिँदैन।
कतिपय स्थानमा वडैपिच्छे वा एउटै वडामा नै दुई–तीनवटा स्वास्थ्य संस्था खोलिएका छन्, तर ती मध्ये धेरैमा न त मापदण्डअनुसारका भवन र पूर्वाधार छन्, न त आवश्यक उपकरण र जनशक्ति। त्यसैले नागरिकले नजिकैको स्वास्थ्य संस्थाबाट सरकारले निर्धारण गरेअनुसारको आधारभूत स्वास्थ्य सेवा उपभोग गर्न सकिरहेका छैनन्।
आर्थिक रूपमा सम्पन्न केही पालिकाहरूमा भने उच्चस्तरीय व्यवस्थापनका साथ आधारभूत स्वास्थ्य सेवा उपलब्ध गराउने प्रयास भएका उदाहरण पनि छन्। तर कानुनी र नीतिगत उल्झनका कारण धेरै स्थानीय तहहरूले चाहेर पनि पूर्ण सेवा दिन सक्ने अवस्था छैन।
उदाहरणका लागि, खोप खरिद केवल केन्द्रीय निकायले गर्न पाउँछ, भने परिवार नियोजनका कमोडिटीज खरिद गर्ने अधिकार प्रदेश सरकारलाई मात्र दिइएको छ। यसबाट संघ र प्रदेश सरकारले समयमा खरिद प्रक्रिया सम्पन्न गर्न नसकेका अवस्थामा स्थानीय तहहरूले आधारभूत स्वास्थ्य सेवा उपलब्ध गराउन सक्दैनन्।
संघीय सरकारले ल्याएका नाराहरू — “एक वडा, एक स्वास्थ्य संस्था” र “एक पालिका, एक आधारभूत अस्पताल” — का कारण पनि धेरै स्थानीय तहहरू प्रत्यक्ष रूपमा प्रभावित भएका छन्।
कार्यन्वयन नगर्दा राजनीतिक दबाब, र कार्यान्वयन गर्दा चरम आर्थिक संकट सिर्जना भएको छ। संचालन भएका संस्थाहरू पनि पूर्ण क्षमतामा कार्यरत छैनन्, जसको सीधा असर सेवाग्राहीमाथि परेको छ।
कतिपय ठाउँमा नागरिकलाई खोप सेवा लिन एक स्वास्थ्य संस्था र परिवार नियोजन सेवा लिन अर्को स्वास्थ्य संस्थासम्म धाउनुपर्ने बाध्यता देखिन्छ।
संघीय सरकारले तयार पारेको आधारभूत स्वास्थ्य सेवा मापदण्ड र प्याकेज देशभर लागू गरिएको छ।
तर सेवाको बाँडफाँड र व्याख्या भए पनि, सेवा सञ्चालनका लागि आवश्यक पूर्वाधार प्रदेश तथा स्थानीय तहमा छन् कि छैनन्, त्यसको अध्ययन र जनशक्ति व्यवस्थापनका लागि स्पष्ट रणनीति अझै बनेको छैन।
स्थानीय आवश्यकताअनुसार औचित्य पुष्टि गरी स्थानीय तहले विस्तारित आधारभूत स्वास्थ्य सेवा थप गर्न पाउने व्यवस्था गरिएको छ।
तर, स्थानीय तहले थप गरेको सेवाको आर्थिक व्यवस्था भने आफैं गर्नुपर्ने भनिएको छ।
आधारभूत स्वास्थ्य सेवामा नसमेटिएका सेवाहरू बीमा वा अन्य स्वास्थ्य कार्यक्रममार्फत उपलब्ध गराइने पनि स्पष्ट गरिएको छ।
तर, स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमको अवस्था भने कमजोर छ।
सेवा प्रदायकहरूले सेवा वापतको भुक्तानी समयमा नपाउँदा सेवा दिन आनाकानी गरिरहेका छन्।
अर्कोतर्फ, नागरिकहरूले झन्झटिलो प्रक्रिया र चाहेको समयमा सेवा प्राप्त गर्न नसक्दा बीमा कार्यक्रमप्रति लगाव घट्दै गएको छ, जसका कारण विमित संख्या अपेक्षित रूपमा बढ्न सकेको छैन।
नेपालले करिब चार दशकदेखि आधारभूत स्वास्थ्य सेवामा सर्वव्यापी पहुँच (Universal Access to Primary Health Care) सुनिश्चित गर्ने प्रतिबद्धता जनाउँदै आएको भए पनि नागरिकले अपेक्षित सेवा प्राप्त गर्न नसक्नुका कारण दुई तहमा बुझ्न सकिन्छ —
१. संघीयता अघिको समय
(क) संरचनागत/भौगोलिक कारण:
नेपालको भौगोलिक विविधता (पहाड, हिमाल, दुर्गम क्षेत्र) ले स्वास्थ्य संस्था विस्तार भए पनि भौतिक पहुँच सम्भव हुन सकेन।
(ख) स्रोत साधन र जनशक्ति कमी:
स्वास्थ्यमा सरकारको बजेट हिस्सा कम (~६–७% मात्र), दक्ष स्वास्थ्यकर्मी दुर्गम क्षेत्रमा बस्न नचाहने समस्या, आवश्यक औषधि र उपकरणको अभाव।
(ग) व्यवस्थापनमा कमजोरी:
स्वास्थ्य संस्थाको नियमित अनुगमन नहुनु, आधारभूत स्वास्थ्य सेवा प्याकेज कागजमै सीमित रहनु, र स्थानीय आवश्यकताअनुसार सेवा अनुकूलन नगर्नु।
(घ) असमानता:
गरिब–धनी, शहर–गाउँ, जातीय/लैङ्गिक आधारमा स्वास्थ्य सेवा पहुँचमा असमानता, निजी क्षेत्रको वृद्धि भए पनि महँगो सेवाका कारण गरिब नागरिकले सेवा लिन नसक्नु।
२. संघीयता पछिको अवस्था
(क) अधिकारको अस्पष्टता:
संघ, प्रदेश र स्थानीय तहबीच भूमिका र जिम्मेवारी स्पष्ट नहुनुले आधारभूत स्वास्थ्य सेवा प्रवाहमा जटिलता आएको छ।
(ख) क्षमता अभाव:
धेरै स्थानीय तहमा प्राविधिक दक्षता, मानव संसाधन र योजना निर्माण क्षमताको कमी छ। संघ र प्रदेशबाट प्राप्त बजेट पनि समयमा खर्च गर्न नसक्ने समस्या पाइन्छ।
(ग) समन्वयको कमी:
तीन तहका सरकारबीच समन्वय र सूचना आदानप्रदान प्रणाली कमजोर छ। एउटै क्षेत्रका कार्यक्रमहरूमा दोहोरिएको बजेट विनियोजन हुन्छ, भने कतिपय आवश्यक क्षेत्रमा बजेटको अभाव देखिन्छ।
(घ) राजनीति र प्राथमिकता:
स्वास्थ्य सेवालाई प्राथमिकतामा नदिने, छोटो अवधिका लोकप्रिय कार्यक्रम र चुनावी नाराका रूपमा स्वास्थ्य विषयलाई प्रयोग गरिनुले दीर्घकालीन प्राथमिक सेवा व्यवस्थापनमा ध्यान नपुगेको छ।
(ङ) निजी–सार्वजनिक सन्तुलन:
संघीयतापछि निजी क्षेत्रको लगानी बढेको भए पनि राज्यको नियमन कमजोर भएकाले नागरिक महँगो सेवा लिन बाध्य छन्। धेरै स्थानीय तहमा स्वास्थ्य संस्था दर्ता, सञ्चालन र नियमन गर्ने कानुनको अभावले निजी स्वास्थ्य संस्थाको मनपरी बढेको छ।
नेपालमा आधारभूत स्वास्थ्य सेवाको सुनिश्चितता गर्न तीन तहका सरकारबीच स्पष्ट अधिकार बाँडफाँड, पर्याप्त स्रोत तथा जनशक्ति परिचालन, र स्थानीय तहको क्षमता विकास आवश्यक छ।
यी आधारहरू पुरा भए मात्र नागरिकमैत्री सेवा प्रवाह सम्भव हुनेछ।
-(बिष्णु लामिछाने दक्षिणकाली नगरपालिकाका सिअहेव अधिकृत हुन्)
