आधारभूत स्वास्थ्य सेवाको मौलिकिकरण
सबै आधारभूत स्वास्थ्य सेवा निःशुल्क हुन्छन् तर सबै निःशुल्क स्वास्थ्य सेवा आधारभूत स्वास्थ्य सेवा होइनन्। चीनमा सन् १९३० तिर भएको “गाउँ पुनर्निर्माण आन्दोलन” बाट बीजारोपण भएको “बेयरफुट डाक्टर” को अवधारणाले सांस्कृतिक क्रान्तिको दौरानमा सन् १९६५ मा माओ जेडोङले गरेको स्वास्थ्य भाषणबाट राष्ट्रिय रूपमा विकसित र संस्थागत भयो। सामान्य व्यक्तिलाई स्वास्थ्यको आधारभूत तालिम दिएर सरसफाइ प्रवर्द्धन, प्रतिकारात्मक स्वास्थ्य सेवा, परिवार नियोजन र सामान्य रोगको उपचारका लागि “बेयरफुट डाक्टर” तयार पारियो।
सन् १९७० को दशकतिर विश्व स्वास्थ्य संगठनले लिएको लक्ष्य “सबैका लागि स्वास्थ्य” को आधारमा सन् १९७८ मा कजकस्तानको अल्मा–आटा शहरमा “प्राथमिक स्वास्थ्य केयर” सम्बन्धी १३४ वटा राष्ट्र र ६७ वटा अन्तर्राष्ट्रिय संस्थाको उपस्थितिमा सम्मेलन भयो। उक्त सम्मेलनले प्राथमिक स्वास्थ्य केयरलाई “वैज्ञानिक र सामाजिक रूपमा स्वीकार्य विधि/प्रविधिमा आधारित आवश्यक स्वास्थ्य सेवा” भनेर परिभाषित गर्यो। सोलाई आधार मानी नेपाल सरकारले आम नागरिकको स्वास्थ्य आवश्यकता पूर्तिका लागि जीवन–पथको अवधारणामा रही राज्यबाट सुलभ रूपमा निःशुल्क उपलब्ध हुने प्रवर्द्धनात्मक, प्रतिकारात्मक, निदानात्मक, उपचारात्मक र पुनर्स्थापनात्मक सेवा भनी आधारभूत स्वास्थ्य सेवाको अवधारणा ल्यायो।
जनस्वास्थ्यका समस्याहरू धेरै छन्। सबै समस्याहरूको सम्बोधन गर्न सकिँदैन। विश्वका सबै सरकारसँग स्रोतको सीमितता हुन्छ। कुन–कुन समस्यालाई सम्बोधन गर्ने भनेर निश्चित आधार बनाई प्राथमिकीकरण गर्नुपर्ने हुन्छ। विश्व बैंकले प्राथमिकीकरणका लागि रोगको भार, लागत–प्रभावकारिता र लगानी गर्ने क्षमतालाई आधार मान्नुपर्ने सुझाएको छ। लगानी गर्ने क्षमतालाई मुख्य आधार बनाउनु पर्ने सुझाव अनुसार नेपालमा आधारभूत स्वास्थ्य सेवा प्याकेजको निर्माण गरियो।
स्वास्थ्यमा सर्वव्यापी पहुँच: आधारभूत स्वास्थ्य सेवाको भूमिका र औचित्यता
बलियो प्राथमिक स्वास्थ्य केयर (आधारभूत स्वास्थ्य सेवा) मार्फत ९० प्रतिशत जनतालाई स्वास्थ्यको सर्वव्यापी पहुँचमा ल्याउन सकिने, स्वास्थ्य क्षेत्रमा दिगो विकास लक्ष्यका ७५ प्रतिशत उपलब्धि हासिल गर्न सकिने र सन् २०३० सम्ममा औसतमा ३.७ वर्षको आयु बढाउन सकिने प्रक्षेपण विश्व स्वास्थ्य संगठनले गरेको छ। विश्व स्वास्थ्य संगठनका अनुसार नेपालमा ५३ प्रतिशत जनता मात्र आर्थिक कठिनाइ बिना गुणस्तरीय स्वास्थ्य सेवाको सहज पहुँचमा छन्।
अहिलेकै अवस्था रहिरहेमा सन् २०३० सम्म करिब ५७ प्रतिशत पुग्ने अनुमान छ। स्वास्थ्य तथा जनसंख्या मन्त्रालयको प्रतिवेदन अनुसार, कम आय भएका मुलुकमा स्वास्थ्यमा आवश्यक सरकारी लगानी प्रति व्यक्ति ८६ अमेरिकी डलर आवश्यक पर्ने भए तापनि हाल २० अमेरिकी डलर रहेका कारण स्वास्थ्य सेवा उपभोगमा हुने व्यक्तिगत खर्च ५७.२ प्रतिशत भई वार्षिक करिब पाँच लाख व्यक्तिहरू गरिबीको दुष्चक्रमा धकेलिने गरेको आँकडा छ। स्वास्थ्यमा सर्वव्यापी पहुँचको लक्ष्य हासिल गर्न कुल गार्हस्थ उत्पादनको कम्तीमा ५ प्रतिशत स्वास्थ्य क्षेत्रमा लगानी हुनसकेको छैन। नीति बनाउने सरकारले पनि कुल बजेटको कम्तीमा १० प्रतिशत स्वास्थ्य क्षेत्रमा विनियोजन गर्न सकेको छैन।
नीतिगत आधारहरू
नेपाल अधिराज्यको संविधान २०४७ को धारा २६(२) मा “देशको विभिन्न भौगोलिक क्षेत्रहरूको सन्तुलित विकासका लागि आर्थिक लगानीको न्यायोचित वितरण गरी सबै क्षेत्रका जनताको स्वास्थ्य लगायतका आधारभूत कुराहरूको विकास गरी जनसाधारणको जीवनस्तर वृद्धि गर्ने नीति राज्यले अवलम्बन गर्ने” उल्लेख थियो। सोलाई संस्थागत गर्न स्वास्थ्य नीति २०४८ तर्जुमा गरियो। उक्त नीतिमा स्वास्थ्य इकाईबाट केही सेवा निःशुल्क उपलब्ध गराउने भन्ने नीतिगत आधार तयार गरियो। वि.सं. २०५३ देखि २०७३ सम्म दोस्रो दीर्घकालीन स्वास्थ्य योजनाले प्राथमिक स्वास्थ्य केयरको सिद्धान्तमा रही प्रवर्द्धनात्मक र प्रतिकारात्मक कोणबाट आधुनिक चिकित्सा पद्धतीका लागि २० वटा मुख्य आवश्यक स्वास्थ्य सेवा भनेर परिभाषित गर्यो।
वि.सं. २०६३ को दोस्रो जनआन्दोलनको धरातलमा बनेको नेपालको अन्तरिम संविधान २०६३ को धारा १६(२) मा “प्रत्येक नागरिकलाई राज्यबाट कानूनमा व्यवस्था भए बमोजिम आधारभूत स्वास्थ्य सेवा निःशुल्क रूपमा पाउने हक हुनेछ” भनी मौलिक अधिकारको रूपमा स्थापित गरियो।
वि.सं. २०७२ को नेपालको संविधानले लोकतान्त्रिक मूल्यमान्यतामा आधारित समाजवादोन्मुख संघीय लोकतान्त्रिक गणतान्त्रिक शासन प्रणाली आत्मसात् गरेको छ। संविधानको धारा ३५(१) मा “प्रत्येक नागरिकलाई राज्यबाट आधारभूत स्वास्थ्य सेवा निःशुल्क प्राप्त गर्ने हक” उल्लेख छ। अनुसूची–८ बमोजिम स्थानीय तहको एकल अधिकारको सूचीमा आधारभूत स्वास्थ्य र सरसफाइलाई राखिएको छ।
आधारभूत स्वास्थ्य र सरसफाइ स्थानीय तहको एकल अधिकार हुने कुरा स्थानीय सरकार सञ्चालन ऐन २०७४ को दफा ११(१) मा उल्लेख छ र सोको व्यवस्थापनमा स्थानीय सरकारको काम, कर्तव्य र अधिकार सम्बन्धी १२ वटा बुँदामा दफा ११(२)(झ) मा व्याख्या गरिएको छ। स्वास्थ्य सेवा विभागले “आधारभूत स्वास्थ्य सेवा, २०७५” मार्फत थप व्याख्या र विस्तृतिकरण गरेको छ। जनस्वास्थ्य सेवा ऐन २०७५ को दफा ३(४) मा खोप सेवा देखि आयुर्वेद लगायतका वैकल्पिक सेवासहित ९ वटा शीर्षकमा तोकिए बमोजिमका आधारभूत सेवाहरू निःशुल्क प्राप्त गर्ने हक संरक्षित गरिएको छ। यी ९ वटा शीर्षकलाई ४७ वटा उपशीर्षकमा थप व्याख्या जनस्वास्थ्य नियमावली २०७७ को अनुसूची–१ मा गरिएको छ।
आधारभूत स्वास्थ्य सेवा प्रवाह सुनिश्चित गर्ने जिम्मेवारी स्थानीय तहको र सोको अनुगमनको मुख्य जिम्मेवारी प्रदेश सरकारको हुने नीतिगत व्यवस्था राष्ट्रिय स्वास्थ्य वित्त रणनीति २०८०–२०९० मा गरिएको छ। जनसंख्या, भूगोल र रोगभारको आधारमा आधारभूत स्वास्थ्य सेवाप्रवाहको लागि आवश्यक बजेट समानीकरण अनुदानमा समाहित गरेर संघले स्थानीय तहलाई दिनुपर्ने व्यवस्था उक्त रणनीतिमा छ। स्थानीय तहले आधारभूत स्वास्थ्य सेवा प्रदान गर्न आवश्यकता अनुसार स्थानीय भूगोलमा रहेका प्रादेशिक/संघीय संरचना र निजी लगायतका स्वास्थ्य संस्थाहरूको साझेदारी र सहकार्यमा प्रदान गर्न सक्ने व्यवस्था छ।
संरचनागत व्यवस्थाहरू
आधारभूत स्वास्थ्य सेवा मूलतः आधारभूत स्वास्थ्य सेवा केन्द्र, स्वास्थ्य चौकी र प्राथमिक तहका अस्पतालबाट प्रदान गरिनेछ। माथिल्लो तहका अस्पतालहरूमा छुट्टै एकाइ स्थापना गरी आधारभूत सेवा प्रदान गर्ने जिम्मेवारी सम्बन्धित स्थानीय तहको हुनेछ। विशेषज्ञ अस्पतालहरूले आधारभूत स्वास्थ्य सेवा प्याकेजमा तोकिए बमोजिमको आफ्नो विशेषता अनुसारको आधारभूत स्वास्थ्य सेवा र आकस्मिक सेवा प्रदान गर्नुपर्ने हुन्छ। स्थानीय तहको रणनीतिक साझेदारीमा सार्वजनिक बाहेकका संस्थाहरूले निःशुल्क आधारभूत स्वास्थ्य सेवाहरू प्रदान गर्नुपर्ने व्यवस्था छ। उपरोक्त बमोजिमका कार्यहरू भए नभएको यकिनका साथै आवश्यक सहजीकरण गर्ने जिम्मा जिल्लास्थित स्वास्थ्य सम्बन्धी कार्यालयको हुन्छ।
संघीय प्रणालीमा आधारभूत स्वास्थ्य सेवाप्रवाहका चुनौतीहरु
• यो सेवा मूलतः आधारभूत स्वास्थ्य सेवा केन्द्र, स्वास्थ्य चौकी र स्थानीय तहका आधारभूत अस्पतालबाट प्रदान गरिन्छ। स्थानीय तहले आधारभूत स्वास्थ्य सेवा प्रदान गर्न आवश्यकता अनुसार स्थानीय भूगोलमा रहेका प्रादेशिक र संघीय संरचना तथा निजी लगायतका स्वास्थ्य संस्थाहरूको रणनीतिक साझेदारी र सहकार्यमा निःशुल्क आधारभूत स्वास्थ्य सेवा प्रदान गर्न सक्ने नीतिगत व्यवस्था छ। माथिल्लो तहका अस्पतालहरूमा छुट्टै एकाई स्थापना गरी आधारभूत सेवा प्रदान गर्ने जिम्मेवारी सम्बन्धित स्थानीय तहको हुन्छ। प्रत्येक निजी अस्पतालले अनिवार्य रूपमा आधारभूत स्वास्थ्य सेवा निःशुल्क दिनुपर्ने बाध्यता सिर्जना गर्न सक्ने कानूनी स्पेस स्थानीय तहलाई छ। विशेषतः शहरी क्षेत्रमा यसको औचित्यता छ।
• करिब ८३ प्रतिशत स्वास्थ्यकर्मी स्थानीय तहमा समायोजित भएका थिए। सन् २०१९ मा बाँके जिल्लाका स्थानीय तहमा गरिएको अध्ययन (राना के. एट अल.) अनुसार ७६ प्रतिशत स्वास्थ्यकर्मी संघीय स्वास्थ्य प्रणालीप्रति असन्तुष्ट छन् भन्ने तथ्य सार्वजनिक भएको थियो। कर्मचारी समायोजनको अवैज्ञानिक प्रक्रियाले आधारभूत स्वास्थ्यकर्मीहरू प्रताडित भए। स्थायी कर्मचारीले ८ महिनासम्म पारिश्रमिक समेत नपाएको अवस्थामा कसरी प्रतिबद्ध र उच्च मनोबलको स्वास्थ्य संगठन अपेक्षा गर्न सकिन्छ? कतिपय स्थानीय तहको स्वास्थ्य शाखाभन्दा चौकीमा वरिष्ठ स्वास्थ्यकर्मी छन्। आधारभूत अस्पतालमा आठौँ तहका चिकित्सक कार्यरत छन्। कनिष्ठ र वरिष्ठबीचको शक्ति सङ्घर्षले आधारभूत स्वास्थ्य सेवा प्रभावित भइरहेको छ।
• सबै आधारभूत स्वास्थ्य सेवाहरू प्रदान गर्ने स्थानीय तहहरूको सङ्ख्या सम्बन्धी कुनै तथ्यांक छैन। त्यसैले राष्ट्रिय स्वास्थ्य वित्त रणनीतिको नतिजा अनुगमन खाकामा समेत समावेश गर्न सकिएन। समयमै स्वास्थ्य संस्थामा एचएमआईएस टुल पुर्याउन सकिएको छैन। पुर्याएकाको पूर्ण सदुपयोग हुनसकेको छैन। तथ्यांकको सान्दर्भिकता, शुद्धता, विश्वसनीयता, समयबद्धता, पारदर्शिता, स्पष्टता र तुलनात्मकताको महत्त्व जनप्रतिनिधिलाई बुझाउन सकिएको छैन। निर्णय प्रक्रियामा प्रभाव पार्न सक्ने प्रमुख प्रशासकीय अधिकृत लगायतको प्राथमिकतामा तथ्य–निर्देशित निर्णय निर्माण पार्न सकिएको छैन। आधारभूत स्वास्थ्यका सूचकांकको प्रगतिलाई संघीय र प्रादेशिक अनुदानसँग जोड्न सकिएको छैन।
• तीन तहको स्वास्थ्य लगानीमा सामञ्जस्यता कायम गरी दोहोरोपना र अधुरोपना हटाउन सकिएको छैन। संघले सन्निकटताको सिद्धान्तसँग बाझिने गरी पालिकास्तरीय अभिमुखीकरण गरिरहेको पनि देखिन्छ। केही पालिकाले आधारभूत स्वास्थ्य सुदृढीकरणको सट्टा विशेषज्ञ सेवामा स्रोत विनियोजन गरिरहेका छन्। एकातिर संघीय सरकारबाट प्राप्त सशर्त अनुदान अपुग छ। प्रदेशले आधारभूत स्वास्थ्य क्षेत्रमा सशर्त अनुदान दिँदैन। अन्य स्रोतबाट स्वास्थ्य क्षेत्रमा बजेट विनियोजन गर्न स्थानीय तह चाहँदैन। चाहँदा पनि निकै कठिन छ। जनप्रतिनिधिको तत्कालीन प्राथमिकतामा भोट र प्रचारमुखी विकास पर्छ। जनताको छनोट सम्बन्धी अर्थशास्त्रीय सिद्धान्त अनुसार मतदाताको आकर्षणको आधारमा जनप्रतिनिधिले स्रोत विनियोजन गर्छन्। तत्काल देखिने भौतिक वस्तुका आधारमा जनताले मत दिने र सोही आधारमा भोट बैंक निर्धारण हुने भएकाले जनप्रतिनिधिको प्राथमिकतामा अभौतिक क्षेत्र राख्न निकै कठिन छ। परिमाणस्वरूप स्थानीय तहमा आधारभूत भौतिक निर्माण, औषधि, औजार उपकरण खरिद र चिकित्सक राख्ने कुरामा तुलनात्मक रूपमा बजेट विनियोजन भए पनि समग्रतामा असमानता छ।
• विभिन्न परिमाणका १२९ र १४८ किसिमका औषधिहरू क्रमशः आधारभूत स्वास्थ्य सेवा केन्द्र (स्वास्थ्य चौकी समेत) र आधारभूत अस्पतालबाट निःशुल्क उपलब्ध गराउनुपर्ने प्रावधान छ। स्थानीय, प्रदेश र संघीय सरकारलाई क्रमशः ६९, ५६ र २३ प्रकारका आधारभूत औषधिको खरिद तथा वितरणको जिम्मेवारी तोकिएको छ। यो वर्गीकरणले कार्यगत स्पष्टताका साथै परस्पर निर्भरता बढाएको छ। आधाभन्दा बढी आधारभूत औषधिको आपूर्ति प्रदेश र संघले गर्नुपर्ने देखिन्छ। प्रायः प्रादेशिक स्वास्थ्य आपूर्ति व्यवस्थापनका केन्द्र निमित्तका भरमा छन्। संस्थागत रूपमा क्षमता विकास भइसकेको छैन। प्रदेशको असक्षमताले स्थानीय तहलाई दुर्बल बनाउने जोखिम देखिन्छ। अझैसम्म स्थानीय स्तरमा खरिद गरिएका औषधिको गुणस्तर मापन गर्ने प्रणाली विकास भइसकेको छैन। पूर्वानुमान, प्राविधिक मूल्याङ्कन र गुणस्तर सुनिश्चितताका कारण स्वास्थ्य क्षेत्रमा खरिद आफैंमा बदनाम र जटिल प्रक्रिया हो। बढी परिमाणको खरिदलाई केन्द्रिकृत वा अर्ध–केन्द्रिकृत गर्दा आर्थिक र गुणस्तर दृष्टिले प्रभावकारी हुने भनेर विभिन्न अध्ययन (राजश्री एट अल.) ले देखाएको छ। ७५३ वटा शासकीय इकाईबाट भन्दा पनि ७ वटा प्रादेशिक स्वास्थ्य आपूर्ति व्यवस्थापन केन्द्रलाई बढी जिम्मेवार बनाउन वाञ्छनीय देखिन्छ।
• अन्तर्राष्ट्रिय जर्नलमा प्रकाशित लेख अनुसार (राजश्री एट अल.) युगाण्डामा संघीयता कार्यान्वयनको दौरानमा स्थानीय तहका योजनाकारले स्वास्थ्य क्षेत्रमा आवश्यकता अनुसार बजेट नछुट्याएकोले आधारभूत क्षेत्र धरासायी बन्यो। संघीयतामा स्थानीय तहले सामाजिक क्षेत्रको अप्राथमिकिकरण गर्ने अनुभव विश्वव्यापी छ। उक्त समस्याको तत्कालीन समाधान स्वरूप नेपालले स्थानीय तहमा स्वास्थ्य क्षेत्रमा सशर्त अनुदान दिने बुद्धिमत्तापूर्ण व्यवस्था गर्यो। राष्ट्रिय स्वास्थ्य वित्त रणनीति २०८०–२०९० ले आधारभूत स्वास्थ्य सेवाप्रवाहका लागि आवश्यक बजेट समानीकरण अनुदानमा समाहित गरी प्रदान गर्ने कार्यनीति लिएको छ। सिद्धान्ततः यो संघीय मर्म बमोजिम भए तापनि हाललाई व्यावहारिक (प्राग्मेटिक) देखिँदैन।
• जनप्रतिनिधिको पाँच वर्षे कार्यकाल पनि स्वास्थ्य क्षेत्रका लागि चुनौती बन्दै आएको छ। जनप्रतिनिधिको स्वास्थ्यप्रतिको बुझाइ अनुरूप स्वास्थ्य शासनको दक्षता निर्धारण हुने भएकाले जनप्रतिनिधिको क्षमता अभिवृद्धिमा सबै सरकारको संयुक्त प्रयास आवश्यक छ। स्थानीय तहमा शुरुका वर्षहरू ध्यानाकर्षण र आवश्यकता महसुस गराउनमै लाग्छ। बीचका केही वर्षमा स्वास्थ्य दृष्टिले साक्षर हुन्छन्। अब उचित लाभ लिनुपर्ने बेला आउँछ भने चुनाव नजिकिन्छ। फेरि नवनिर्वाचित जनप्रतिनिधि आउँछन्। आफू अनुकूलको कर्मचारीतन्त्र तयार गर्न खोज्दा धेरै करार स्वास्थ्यकर्मीको जागिर जान्छ। वर्षौं तालिम दिएर दक्ष करार जनशक्ति तयार गरे पनि निर्वाचित जनप्रतिनिधि फेरिँदा स्वास्थ्यकर्मी पनि फेरिन्छन्। दलीय आस्थाको अगाडि जनशक्तिको क्षमता, योग्यता र अनुभव जस्ता पक्ष गौण हुने विकृति देखिएको छ। आधारभूत स्वास्थ्य केन्द्रको स्थायी दरबन्दी, संगठन र संरचना अझै स्वीकृत भएको छैन। करार स्वास्थ्यकर्मीको भरमा संस्थाले सेवाप्रवाह गरिरहेको छ।
• गणतन्त्र आएपछि जनआकांक्षाको अत्यधिक बढोत्तरी भयो तर स्रोतको दायरा विस्तार गर्न नसक्दा चौतर्फी दबाबमा विनियोजनकर्ताहरू परे। राष्ट्रिय अर्थतन्त्रमा आउने संकुचनले स्वास्थ्य क्षेत्रको वित्तीय दायरामा समेत सङ्कुचन ल्याउने भएकाले स्थानीय स्तरमा लागत–प्रभावकारिता, प्रतिफल र पारस्परिक लाभका आधारमा सह–लगानी गरी कुशल वित्त व्यवस्थापन गर्नुपर्ने दबाब बढेको छ। विशाल आधारभूत स्वास्थ्य क्षेत्रलाई सीमित स्रोतसाधनले सम्बोधन गर्न स्वास्थ्य प्रणालीमा दक्षता (efficiency) चाहिन्छ। स्वास्थ्यका २० देखि ४० प्रतिशत स्रोतसाधनहरू विनियोजन दक्षता नभएर खेर जान्छन् भनेर सन् २०१० मा विश्व स्वास्थ्य संगठनले भनेको छ। आधारभूत स्वास्थ्यमा गुणस्तरको महत्वपूर्ण भूमिका हुन्छ। सन् २०१९ मा अन्तर्राष्ट्रिय जर्नलमा प्रकाशित अध्ययन (चोउ वी.भी. एट अल.) अनुसार अति कम र मध्यम आय भएका मुलुकहरूमा मातृ तथा नवजात शिशुको अहिलेकै कभरेज दरमा गुणस्तर बढाउन सकेमा २८%, २२% र २८% ले क्रमशः नवजात शिशु मृत्युदर, मृत शिशु जन्मदर र मातृ मृत्युदरलाई थप घटाउन सकिन्छ। यी तथ्य आत्मसात् गरी मौलिक आधारभूत प्रणाली बनाउन सक्ने स्थानीय स्वास्थ्य शाखाको संस्थागत क्षमता छ?
• नीतिमा नेतृत्व र नेतृत्वमा सुशासन गर्भित हुन्छ। स्थानीय सरकार सञ्चालन ऐन, २०७४ को एकल अधिकार अन्तर्गत दफा ११(२)(झ) को पहिलो कार्यमै आधारभूत स्वास्थ्य, सरसफाइ र पोषण सम्बन्धी नीति, कानून तथा मापदण्ड बनाउने व्यवस्था छ। नीतिगत पूर्वाधार तयार गर्नु नै सरकारको प्रथम कार्य हुन्छ। संघ र प्रदेश सरकारले बनाएको नीतिलाई स्थानीयकरण गरी मौलिक आधारभूत स्वास्थ्य नीति बनाउन प्राविधिक विशेषज्ञता चाहिन्छ। नीतिको कार्यान्वयनका लागि ऐन, नियमावली, मापदण्ड, कार्यविधि लगायतका सहायक पूर्वाधार चाहिन्छ। स्थानीय तहमा स्वास्थ्य कानूनमैत्री जनशक्ति छैन। केही नमुना निर्देशिका उपलब्ध गराए पनि समग्रमा नीति–पूर्वाधार निर्माण सहयोगमा प्रदेश र संघ चुकेका छन्।
• आधारभूत अस्पताल सम्बन्धमा दुईवटा दृष्टान्त सान्दर्भिक छन्। दार्चुला जिल्लाको शैल्यशिखर नगरपालिका अन्तर्गत गोकुलेश्वर आधारभूत अस्पताल छ। भौगोलिक हिसाबले बैतडी र दार्चुला जिल्लाका धेरै पालिकाका सेवाग्राहीको नजिकको अस्पताल हो। आधारभूत अस्पताल भएकोले सबै सेवाग्राहीलाई आधारभूत स्वास्थ्य सेवा निःशुल्क दिनुपर्ने बाध्यता छ। अस्पतालका सेवाहरू संवेदनशील हुने भएकाले मिडिया र जनमानसमा छिटो स्थान पाउने हुँदा व्यवस्थापकलाई छुट्टै दबाब रहन्छ। अस्पताल सञ्चालनका लागि आवश्यकतानुसार संघबाट सशर्त अनुदान आउँदैन। आधारभूत सेवाको शुल्क लिन पाइँदैन। अन्य पालिकालाई आर्थिक सहयोग गर्नुपर्यो भने गर्दैनन्। पर्याप्त कानूनी पूर्वाधार पनि छैनन्। सिद्धान्ततः उक्त पालिकाको मेयर मुख्यतया आफ्ना मतदाताप्रति जवाफदेही हुन्छ। आर्थिक भार सिर्जना हुने पक्षमा अन्य पालिकाका मतदातासँग के सरोकार?
• पहुँचका दृष्टिले प्रत्येक पालिकामा आधारभूत अस्पताल स्थापना गर्नु ऐतिहासिक कदम थियो। स्थल छनोट र जग्गा व्यवस्थापनका लागि सम्बन्धित स्थानीय तहलाई नै जिम्मा दिइए पनि भौतिक पूर्वाधारयुक्त स्वास्थ्य चौकीलाई आधारभूत अस्पतालको रूपमा स्तरोन्नति गर्ने कुरालाई बाध्यात्मक बनाउन सकिएन। भौतिक पूर्वाधार निर्माणलाई जनप्रतिनिधिको कार्यप्रगतिको मानक बनाउने संस्कृतिले गर्दा नयाँ स्थलमा भवन बनाउने कुराले प्रोत्साहन पायो। भौतिक पूर्वाधार मात्रै पानासिया होइन; मानवीय स्रोत, वित्तीय र शासकीय व्यवस्थापनको पाटो प्रधान छ। स्थापित र घोषित आधारभूत अस्पतालमा औजार तथा उपकरणको आपूर्ति, समयसापेक्षित दरबन्दी स्वीकृति र क्लिनिकल सेवाको संख्यात्मक तथा गुणात्मक विस्तार गर्नु चुनौतीपूर्ण छ। आत्मनिर्भर हुने गरी स्थानीय तहको आम्दानी छैन। अस्पताल कमाइको क्षेत्र पनि होइन। स्थानीय स्वास्थ्य नेतृत्वले विभिन्न संघर्ष गरी स्थानीय तहमा केही बजेट स्वास्थ्यमा विनियोजन गर्न सफल भएका हुन्छन्। त्यही बजेट पनि चिकित्सक राख्दा नै सिद्धिन्छ। आधारभूत स्वास्थ्यका अन्य क्षेत्रमा आर्थिक अभाव पर्न जान्छ। बाध्य भएर “यो अस्पताल छिटो प्रदेश वा संघले लिएको भए हुन्थ्यो” भन्नेमा धेरै छन्।
• स्थानीय तहमा एकै छानामुनिबाट स्वास्थ्य, शिक्षा, खेलकुद, महिला तथा बालबालिका, अपाङ्गता भएका व्यक्ति लगायत ज्येष्ठ नागरिकसम्मका निर्णयकर्ता एकै व्यक्ति हुन्छन्। यी अन्तर्निहित क्षेत्र हुन्। सबै क्षेत्रमा स्वास्थ्यको रणनीतिक प्रवेश गराउन सकिएको छैन।
• अनुगमन तथा मूल्याङ्कनले प्राविधिक विज्ञताको माग गर्छ। स्थानीय तहमा त्यो स्तरको जनशक्ति छैन। आधारभूत स्वास्थ्य सेवा प्रवाह सुनिश्चित गर्ने जिम्मेवारी स्थानीय तहको र सोको अनुगमनको मुख्य जिम्मेवारी प्रदेश सरकारको हुने नीतिगत व्यवस्था राष्ट्रिय स्वास्थ्य वित्त रणनीति २०८०–२०९० मा गरिएको छ। संघले अनुदान दिने र स्थानीय तहले कार्यान्वयन गर्ने सन्दर्भमा प्रदेशले कसरी अनुगमन गर्न सक्छ? अधिकारबिनाको जिम्मेवारीले कुनै अर्थ राख्दैन। शर्त राख्ने अधिकार दातासँग हुन्छ। प्राप्तकर्ताले स्वीकार गर्नुपर्ने बाध्यता हुन्छ। कि त जिल्लास्थित स्वास्थ्य कार्यालयमार्फत स्थानीय तहका आधारभूत स्वास्थ्यका सशर्त कार्यक्रम तय गर्नुपर्छ, वा स्वास्थ्य कार्यालयलाई संघ मातहत ल्याउँदा अनुगमन प्रभावकारी हुने देखिन्छ।
• अधिकांश स्थानीय तहमा आधारभूत स्वास्थ्य सेवाप्रवाह सम्बन्धी नीति छैन। संघ र प्रदेशको स्वास्थ्य नीति हुँदाहुँदै स्थानीय तहलाई छुट्टै नीति आवश्यक हुन्छ कि हुँदैन भन्नेमा भ्रम देखिन्छ। स्थानीय तह नीति निर्माण भन्दा पनि कार्यान्वयन तह हो भन्ने तर्क पनि सुनिन्छ। संघ सरकारले दिगो विकास लक्ष्य, स्वास्थ्यमा सर्वव्यापी पहुँच, अन्तर्राष्ट्रिय र राष्ट्रिय स्वास्थ्य एजेन्डा, मूल्यमान्यता तथा प्राथमिकतालाई ध्यानमा राखी संघीय परिवेशको छाता नीति (अम्ब्रेला पोलिसी) बनाउने हो। संघीय नीतिसँग तालमेल मिलाई प्रादेशिक मौलिक विशेषतायुक्त नीति प्रदेशले बनाउने हो। संविधानतः आधारभूत स्वास्थ्य र सरसफाइ स्थानीय तहको एकल अधिकार भएकाले यसको कार्यान्वयनार्थ रणनीतिगत स्पष्टता आवश्यक रहन्छ। वार्षिक योजना तथा बजेट बनाउनको लागि पनि स्थानीय नीति/रणनीति चाहिन्छ। प्रत्यक्ष निर्वाचित जनप्रतिनिधिको राजनीतिक म्यान्डेट (जनादेश) पनि उक्त नीतिमा झल्किनुपर्छ। निर्वाचनमा राजनीतिक दलको घोषणापत्रमा स्वास्थ्य एजेन्डा समावेश हुन्छ। पाँच वर्षपछि नागरिकले परिणामको लेखाजोखा गर्न र प्रत्यक्ष निर्वाचितलाई जनस्वास्थ्यप्रति उत्तरदायी बनाउन पनि नीति आवश्यक हुन्छ। नीति बनाउन सक्ने क्षमताले स्थानीय तहलाई संघीय अभ्यासमा सबल बनाउँछ।
अन्त्यमा, बलियो आधारभूत स्वास्थ्य सेवा प्रणाली बनाउनका लागि गुणस्तरीय सेवाप्रवाह, सक्षम जनशक्ति, समयसापेक्षित सूचना प्रणाली, अविच्छिन्न आपूर्ति र प्रविधि व्यवस्थापन, दिगो वित्तीय व्यवस्थापन र सुशासित नेतृत्व गरी ६ वटा पूर्वाधार महत्वपूर्ण मानिन्छ। कतिपयले सातौँ पूर्वाधारको रूपमा जनतालाई लिएका छन्। व्यक्ति, घरपरिवार, नागरिक समाज, उपभोक्ता, सेवाग्राही, करदातालगायतका जनताले पनि सशक्त प्रणाली बनाउन महत्वपूर्ण भूमिका निर्वाह गरिरहेका हुन्छन्। स्वास्थ्य प्रणालीको आधारस्तम्भ नै आधारभूत स्वास्थ्य सेवा हो। व्यापक राजनीतिक र प्रशासनिक समझदारीमार्फत ७ वटै क्षेत्रसँग सम्बन्धित कानूनी प्रावधानमा पुनरावलोकन गरिनुपर्छ। संघियताको बृहत्तर परिधिभित्र रही आवश्यक (वाट वर्क्स) व्यवस्था गरिनुपर्छ। प्राग्मेटिज्म सिद्धान्त अनुरूप संघीयताको नेपालीकरण गरी थप परिष्कृत गर्दै लैजानु पर्छ। संघीयता साधन हो, साध्य होइन। साध्य जनताको अधिकतम हित हो। जनताका लागि उपयुक्त, समय–सन्दर्भयुक्त र उद्देश्यमैत्री स्वास्थ्य प्रणाली बनाउनु नै सबै जनप्रतिनिधिको धर्म हो।
सिफारिस
