नेपालमा स्वास्थ्य अनुसन्धानको क्षेत्र पछिल्ला दशकमा उल्लेखनीय रूपमा विस्तार भएको छ। विश्वविद्यालय, स्वास्थ्य विज्ञान प्रतिष्ठान, अनुसन्धान संस्था, गैरसरकारी संस्था, सरकारी निकाय तथा अन्तर्राष्ट्रिय साझेदारहरूले स्वास्थ्यसम्बन्धी विभिन्न विषयमा अध्ययन तथा प्रकाशन गरिरहेका छन्। मातृ तथा शिशु स्वास्थ्य, नसर्ने रोग, मानसिक स्वास्थ्य, पोषण, स्वास्थ्य प्रणाली, औषधि, लैङ्गिक तथा सामाजिक समावेशीकरण, जलवायु परिवर्तन, स्वास्थ्य नीति र सामाजिक निर्धारकसम्म अनुसन्धानका विषयहरू व्यापक भएका छन्। अनुसन्धानका निष्कर्षले नीति निर्माण र स्वास्थ्य कार्यक्रमलाई प्रमाणमा आधारित बनाउन सहयोग पनि गरेका छन्।
गम्भीर प्रश्न माथि कम बहस
तर एउटा आधारभूत प्रश्न अझै गम्भीर रूपमा उठाउन आवश्यक छ। नेपालमा स्वास्थ्य अनुसन्धानको संख्या र अनुसन्धान गर्ने व्यक्ति तथा संस्थाको बढेको मात्र हो कि न्यायपूर्ण ढङ्गले ज्ञान पनि उत्पादन तथा प्रकाशन भइरहेको छ? अर्को शब्दमा, नेपालले के अनुसन्धान गर्ने? प्राथमिकताका आधारहरु के हुन्? कसका समस्याको अनुसन्धानका विषय बन्ने? कसले अनुसन्धानको नेतृत्व गर्ने? कसको अनुभवलाई प्रमाण मान्ने? कसले अनुसन्धान प्रकाशित गर्ने र प्रकाशित ज्ञानले अन्ततः कसलाई फाइदा पुर्याउने भन्ने प्रश्नमा हामी कत्तिको न्यायपूर्ण छौँ? यस बारेमा सार्वजनिक बहस भएकै छैन। कहिँ कतै भए पनि बिश्वविधालयका कोठामा मात्र सिमित छन्।
स्वास्थ्यमा सामाजिक न्याय भन्नाले स्वास्थ्य सेवामा स्रोतको समान वितरण मात्र बुझ्नु पर्याप्त हुँदैन। सामाजिक न्यायको दृष्टिकोणले स्वास्थ्यमा असमानता सिर्जना गर्ने संरचनागत अवरोधहरू पहिचान र हटाउने प्रयास गर्छ। यस लेखले स्वास्थ्य अनुसन्धान तथा प्रकाशनमा सामाजिक न्यायलाई यही व्यापक अर्थमा हेर्न आग्रह गरेको छ। कसको आवाज वैध ज्ञानका रूपमा स्वीकार हुन्छ र कसले अनुसन्धानको एजेन्डा निर्धारण गर्छ भन्ने विषयमा व्यापक बहस र यथास्थितिको निर्मम समिक्षा आवश्यक छ।
प्रमाण भनेको के हो?
स्वास्थ्य अनुसन्धानमा “एभिडेन्स” अर्थात् प्रमाण भन्नेबित्तिकै प्रायः मानिसहरु संख्यात्मक तथ्याङ्कको बस्तुपरक परीक्षण (randomized controlled trial), समीक्षात्मक अध्ययन (systematic review) वा तथ्याङ्कीय महत्व (statistical significance) सम्झने प्रवृत्ति छ। पक्कै पनि यी सबै स्वास्थ्य विज्ञानका लागि आधारभूत र आवश्यक प्रमाण हुन् र यस्ता प्रमाण स्वास्थ्य विज्ञानका लागि अत्यन्त महत्वपूर्ण छन्। कुन औषधि प्रभावकारी छ, कुन उपचारले राम्रो परिणाम दिन्छ वा कुन हस्तक्षेपले रोगको जोखिम घटाउँछ भन्ने प्रश्नको उत्तर दिन मात्रात्मक तथ्याङ्क र अनुसन्धान अपरिहार्य छ।
तर के स्वास्थ्य केवल जैविक घटना मात्र हो? निसन्देह हैन। स्वास्थ्य मानिसको सामाजिक, सांस्कृतिक, आर्थिक, राजनीतिक र वातावरणीय जीवनसँग जोडिएको विषय हो। एउटै स्वास्थ्य सेवा किन एउटा समुदायले सहज रूपमा प्रयोग गर्छ र अर्को समुदायले गर्दैन? कुनै महिला नजिकैको स्वास्थ्य संस्थामा पुग्न समेत किन हिचकिचाउँछिन्? गरिब र सीमान्तकृत समुदायका मानिसले स्वास्थ्य संस्थामा आफ्नो अनुभवलाई कसरी व्याख्या गर्छन्? दुर्गम क्षेत्रका नागरिकले सरकारी स्वास्थ्य कार्यक्रमलाई कसरी बुझ्छन्? मानसिक स्वास्थ्य सेवाको आवश्यकता हुँदाहुँदै पनि मानिस किन सेवा लिन जाँदैन? स्वास्थ्यबिमा कार्यक्रमको उदेश्य के हो र फाइदा कसले लीईरहेको छ? टुक्रे अनुसन्धान किन हुन्छन र तिनमा कुन कुन व्यक्ति वा संस्थाको स्वार्थ जोडिएको हुन्छ? यस्ता प्रश्नको उत्तर केवल संख्याले दिन सक्दैन। असल सोंच, सुविचार र सामाजिक न्यायको खाका बिना माथि उल्लेखित प्रश्नहरुको उत्तर दिन सकिदैन।
अंक र तथ्याङ्कले मानिसको अनुभव र समाजमा हुने असमानता पूरा रूपमा देखाउन सक्दैन। त्यसैले समता दर्शन, सामाजिक न्याय सहित सहभागितामूलक खोज, संस्कृतिगत अध्ययन र जीवनका अनुभवहरू पनि स्वास्थ्य अनुसन्धानमा ज्ञानका मुख्य आधार मानिनुपर्छ।
नेपालका लागि यो बहस अझ सान्दर्भिक छ। हिमाल, पहाड र तराईको भौगोलिक विविधता; जात, वर्ग, लिङ्ग, भाषा र संस्कृतिको विविधता; ग्रामीण–सहरी असमानता; गरिबी, वैदेशिक रोजगारी, बसाइँसराइ तथा स्वास्थ्य सेवामा पहुँचको भिन्नताले स्वास्थ्य सेवा प्रदायकहरु तथा बिरामी र उनीहरुका आफन्तका अनुभवलाई अत्यन्त जटिल बनाएको छ। यस्तो अवस्थामा “औसत नेपाली” को स्वास्थ्य अवस्था भनेर अनुसन्धान गर्दा धेरै मानिसको वास्तविकता अदृश्य हुन सक्छ।
तथ्याङ्कभन्दा पर: जीवन्त अनुभवको महत्व
अनुसन्धानमा “भोगाई ” अर्थात् जीवन्त अनुभवलाई केन्द्रमा राख्नुको अर्थ वैज्ञानिक प्रमाणलाई अस्वीकार गर्नु होइन। यसको अर्थ जसको जीवनमा समस्या प्रत्यक्ष रूपमा परेको छ, उसको अनुभवलाई ज्ञान उत्पादनको वैध स्रोत मान्नु।
नेपालमा उदाहरण धेरै छन्। कुनै अस्पतालमा सेवाको औसत प्रतीक्षा समय पाँच घण्टा छ भन्ने तथ्याङ्कले समस्या देखाउँछ। तर पाँच घण्टा कुर्ने सहयोगी बिनाका वृद्ध व्यक्तिले के अनुभव गर्छन्? गर्भवती महिलाले कस्तो सामाजिक र मनोवैज्ञानिक दबाब महसुस गर्छिन्? अपाङ्गता भएका व्यक्तिले अस्पतालको भौतिक संरचना कसरी सामना गर्छन्? सीमान्तकृत बिरामीले ब्यस्त स्वास्थ्यकर्मीको व्यवहारलाई कसरी अनुभव गर्छन्? मानसिक स्वास्थ्य सेवाग्राहीले आफ्नो गोपनीयता र सम्मानबारे के महसुस गर्छन्? यी थुप्रै प्रश्नहरुले स्वास्थ्य प्रणालीको अर्को तस्वीर देखाउँछन्। यस्ता बिषयको अनुसन्धान गर्ने बारेमा राज्य, बिश्वबिधालयहरु तथा दाता सक्रिय भएको पाइदैन।
अनुसन्धानमा बिरामी र समुदायलाई सहभागी गराउँदा उनीहरू विषय मात्र नभई ज्ञानका सहयात्री बन्छन्, जसले अनुसन्धानलाई अझै गहिरो र सम्मानजनक बनाउँछ। अनुसन्धानकर्ता प्रायः बाहिरबाट समुदायमा जाने, तथ्याङ्क संकलन गर्ने, विश्लेषण गर्ने र लेख प्रकाशित गर्ने गर्छन्। अनुसन्धानमा सहभागी समुदाय भने परिणाम प्रकाशनपछि पनि अनुसन्धानको निष्कर्ष के भयो भन्ने जानकारीबाट निकै टाढा राखिन्छन्। अझ कतिपय अवस्थामा अनुसन्धानका विषयमा समुदायको वास्तविक प्राथमिकता के हो भन्ने प्रश्न नै सोधिँदैन।
सहभागिता कि केवल औपचारिकता?
नेपालमा सहभागीमूलक अनुसन्धान (participatory research), समुदाय संलग्नता (community engagement) र बिरामी सहभागिता (patient involvement) सम्बन्धी छलफलहरू बढ्दै गएका छन्। यो सकारात्मक पक्ष हो तर सहभागिताको नाममा बैठकमा केही व्यक्ति वा समुदायका प्रतिनिधिलाई बोलाएर हस्ताक्षर गराउनु, चियाखाजा खुवाउनु र समुहमा फोटो खिच्नु साँचो अर्थमा सहभागिता हैन।
साँचो सहभागिता भनेको अनुसन्धानको बिषयबस्तु निर्धारणदेखि अध्ययनको डिजाइन, तथ्याङ्क संकलन, विश्लेषण र निष्कर्ष सार्वजनिक गर्ने प्रक्रियासम्म समुदायको अर्थपूर्ण भूमिका हुनु हो। धेरै अवस्थामा यस्तो सहभागिता औपचारिकतामा मात्र छ। निर्णय अनुसन्धानकर्ता र परियोजना व्यवस्थापन गर्ने संस्थाले नै गर्छन् । यदि सामाजिक न्यायलाई अनुसन्धानको केन्द्रमा राख्ने हो भने समुदायलाई केवल सूचना दिने व्यक्ति होइन, ज्ञानको सह-निर्माता मान्नुपर्छ।
नेपालको आफ्नै ज्ञान प्रणालीलाई स्थान दिने कि?
नेपालको स्वास्थ्यसम्बन्धी ज्ञान केवल मेडिकल कलेज, अस्पताल र विश्वविद्यालय, परामर्शदाता, बिषयबिज्ञमा सिमित छ। नपढेका तर भुक्तभोगी समुदायमा पुस्तौँदेखि विकसित भएका स्वास्थ्यसम्बन्धी अभ्यास, स्थानीय उपचार प्रणाली, जडीबुटीसम्बन्धी ज्ञान, मातृ तथा शिशु हेरचाहका स्थानीय अभ्यास, खानपानसम्बन्धी ज्ञान र सामाजिक सहयोगका प्रणाली पनि स्वास्थ्य ज्ञानका महत्वपूर्ण स्रोत छन्। यस्ता ज्ञानले स्थान पाएका छैनन्।
यसको अर्थ स्थानीय अभ्यासमा वैज्ञानिक परीक्षण आवश्यक छैन भन्ने होइन। बरु स्थानीय ज्ञानलाई वैज्ञानिक प्रश्नका साथ संवादमा ल्याउनुपर्छ। कुन ज्ञान प्रभावकारी छ? कुन अभ्यास सुरक्षित छ? कुन अभ्यासले हानि गर्न सक्छ? कुन ज्ञानलाई आधुनिक स्वास्थ्य सेवासँग जोड्न सकिन्छ? यस्ता प्रश्न अनुसन्धानका विषय बन्न सक्छन् र बनाउनु पर्छ। बिदेशी डिग्री हासिल गरेको व्यक्तिको ज्ञानलाई मात्र ज्ञानको सर्वोच्च रूप मान्ने प्रवृत्तिले समुदायमा आधारित ज्ञान ओझेलमा परेको छ। नेपालमा अनुसन्धानको सामाजिक न्यायको अर्थ त्यसैले केवल “थप अनुसन्धान” होइन; कुन ज्ञानलाई ज्ञान मान्ने भन्ने प्रश्नमा पनि लोकतान्त्रिकता बहसमा ल्याउनु हो।
अनुसन्धान प्रकाशनमा निकै असमानता छ
अनुसन्धानको असमानता अनुसन्धान सम्पन्न भएपछि मात्र समाप्त हुँदैन। प्रकाशनको चरणमा पनि शक्ति सम्बन्धले काम गर्छ। कुन अनुसन्धान राम्रो मानिन्छ? कुन भाषामा लेखिएको अनुसन्धानले बढी प्रतिष्ठित जर्नलमा स्थान पाउँछ? कसको नाम पहिलो लेखक हुन्छ? स्थानीय अनुसन्धानकर्ताको भूमिका के हुन्छ? यी सबै प्रश्न सामाजिक न्यायसँग जोडिएका बिषय हुन्।
नेपालमा धेरै अनुसन्धान अन्तर्राष्ट्रिय साझेदारीमा सम्पन्न हुन्छन्। अन्तर्राष्ट्रिय सहयोग आवश्यक र उपयोगी छ। तर साझेदारी वास्तविक सहकार्य हो कि स्थानीय अनुसन्धानकर्ता केवल फिल्डमा गएर आवश्यक सूचना मात्र संकलन गर्ने मात्र हो भन्ने प्रश्न पनि उठाउनुपर्छ। स्थानीय अनुसन्धानकर्ताले समुदाय, भाषा, संस्कृति र सन्दर्भ बुझ्छन्। त्यसैले उनीहरूको योगदानलाई सूचना संकलकमा सीमित गर्नु ज्ञान उत्पादनको असमान संरचनालाई निरन्तरता दिनु हो।
निष्कर्ष तथा आगामी कार्यभार
१. प्रमाणको परिभाषा फराकिलो बनाउने अनुसन्धान केवल संख्यात्मक (quantitative) अध्ययन मात्र होइन, गुणात्मक, जीवन्त अनुभव, भोगाई तथा स्थानीय ज्ञानलाई अनुसन्धानमा महत्व दिनुपर्छ। गुणात्मक अनुसन्धानको समीक्षा (जीवन्त अनुभव, भोगाई तथा स्थानीय ज्ञानलाई) संख्यात्मक अध्ययनमा मात्र दक्ष व्यक्तिले गर्दा मूल्याङ्कन सहि नहुन सक्छ। त्यसैले विभिन्न विधामा दक्ष समीक्षकहरूको समूह बनाउनुपर्छ।
२. अनुसन्धानगर्दा बिरामी र समुदायको सहभागिता, सेवाग्राही र समुदायका प्रतिनिधिलाई सम्पादकीय सल्लाहकार बोर्ड वा समीक्षा प्रक्रियामा सहभागी गराउनु पर्छ। यसले निर्णय प्रक्रियामा उनीहरूको आवाजलाई महत्व दिन्छ। हामीले अनुसन्धानलाई तथ्याङ्क संकलनबाट ज्ञान सह-उत्पादनतर्फ लैजानुपर्छ। समुदायसँग प्रश्न निर्माण गर्ने, समुदायसँगै अनुसन्धान गर्ने, समुदायसँगै निष्कर्षको अर्थ लगाउने र निष्कर्ष समुदायमा छलफल गर्ने संस्कृति विकास गर्नुपर्छ।
३. अन्तर्राष्ट्रिय जर्नलमा प्रकाशित अनुसन्धानले प्रतिष्ठा दिन्छ, तर अनुसन्धानको नतिजा समुदायसम्म नपुगे सामाजिक प्रभाव सीमित हुन्छ। त्यसैले वैज्ञानिक लेखसँगै सरल नेपाली वा स्थानीयले सजिलै बुझ्नेसक्ने नतिजा सारांश, नीति संक्षेप (policy brief) वा समुदायका लागि सजिलो सामग्री उपलब्ध गराउनुपर्छ।
४. सामाजिक न्यायपूर्ण अनुसन्धानका लागि अनुसन्धानकर्ताले आफ्नै भूमिका बारे सोच्न आवश्यक छ। अनुसन्धानकर्ता को हुन्? उनी कुन संस्थाबाट आएका छन्? उनीसँग समुदायभन्दा कस्तो शक्ति छ? उनको सामाजिक, शैक्षिक वा व्यावसायिक पृष्ठभूमिले अनुसन्धानको प्रश्न र व्याख्यालाई कसरी प्रभाव पार्न सक्छ? यो निकै गम्भिर बिषयहो। ‘हेलिकप्टर अनुसन्धानधाता वा बिज्ञ’ ले स्थानीय ज्ञान र समस्यालाई बुझ्न कठिन पर्छ।उनीहरुको चिन्ता खरावमौसमको कारणले उडानमा समस्या पर्नेहोकी भन्ने हुन्छ जबकी स्थानीयहरुको जिन्दगि तेस्तै मौसममा संघर्षगर्दै बाच्नु परेको छ। अनुसन्धानकर्ता र अनुसन्धान सहभागीबीच सामाजिक, आर्थिक, जातीय, भाषिक वा शैक्षिक दूरी हुन सक्छ। अनुसन्धानकर्ताले प्रश्न सोध्ने र सहभागीले उत्तर दिने सम्बन्ध आफैँमा शक्ति सम्बन्ध हो। त्यसैले “हामीले समुदायमाथि अनुसन्धान गरिरहेका छौँ” भन्दा “हामी समुदायसँग मिलेर ज्ञान निर्माण गरिरहेका छौँ” भन्ने दृष्टिकोण आवश्यक छ।
५. नेपाललाई अहिले बढी सान्दर्भिक, समावेशी र न्यायपूर्ण अनुसन्धान चाहिएको छ। अनुसन्धानको सफलता केवल लेख प्रकाशित भयो वा कुन जर्नलमा प्रकाशित भयो भन्नेबाट मात्र मापन गर्नु पर्याप्त हुँदैन। अनुसन्धानले कसको जीवन बुझ्यो? कसको आवाज सुन्यो? कसलाई निर्णय प्रक्रियामा सहभागी गरायो? अनुसन्धानबाट समुदायले के पाए? अनुसन्धानले स्वास्थ्य प्रणालीलाई कति उत्तरदायी बनायो? यी प्रश्न पनि अनुसन्धानको गुणस्तरका सूचक बन्नुपर्छ।
६. स्वास्थ्यमा समता ल्याउने हाम्रो प्रयास स्वास्थ्य अनुसन्धान, स्वास्थ्य नीति र सेवाबाट सुरु गर्नु पर्छ। यदि हामीले कसको आवाज सुन्ने, कसको ज्ञानलाई वैध मान्ने र कसको अनुभवलाई प्रमाण बनाउने भन्ने संरचनामा परिवर्तन गर्न सकेनौँ भने स्वास्थ्यमा सामाजिक न्यायको हाम्रो प्रतिबद्धता अधुरो रहनेछ।
त्यसैले नेपालको स्वास्थ्य अनुसन्धान बारे गम्भीर बहस अगाडि राख्नुपर्छ: “हामीले अनुसन्धान गरिरहेका छौँ, तर त्यो अनुसन्धानमा कसको आवाज बोलिरहेको छ?” र अर्को बहस अझ महत्वपूर्ण छ: “हामीले ज्ञान उत्पादन गरिरहेका छौँ, तर त्यो ज्ञानले कसको जीवन परिवर्तन गरिरहेको छ?” यी दुई प्रश्नको उत्तर खोज्ने ढिला गर्नु हुदैन र यो प्रयासनै नेपालमा स्वास्थ्य अनुसन्धानलाई सामाजिक न्यायसँग जोड्ने महत्वपूर्ण सुरुवात हुन सक्छ। कतै सिमान्तकृतको गरिबी घटाउने कार्यक्रमको अनुसन्धानको क्रममा आफ्नै गरिबिमात्र घटेको त छैन? सार्वजनिक बहस चलाउन ढिला भैसकेको छ।
(सुवेदी पाटन स्वास्थ्य विज्ञान प्रतिष्ठानका प्राध्यापक तथा जनस्वास्थ्य संकायका पूर्वप्रमुख हुन्।)
