बिरामी अस्पताल पुग्दा सबैभन्दा पहिले आवश्यक पर्ने कुरा उपचार हो। अचानक दुर्घटना हुनु, मुटुसम्बन्धी समस्या देखिनु, श्वासप्रश्वासमा कठिनाइ हुनु वा अन्य कुनै गम्भीर स्वास्थ्य समस्या उत्पन्न हुनुजस्ता परिस्थितिमा समयको महत्त्व अरू सबै कुराभन्दा माथि हुन्छ। त्यस्तो बेला बिरामी र उनका आफन्तको पहिलो प्राथमिकता रोगको निदान, जीवन रक्षा र उपचारको व्यवस्था गर्नु नै हुन्छ। त्यसपछि मात्र बीमासम्बन्धी कागजात खोज्ने, विवरण प्रविष्ट गराउने वा भुक्तानीको सुनिश्चितता गर्ने विषयमा ध्यान जान सक्छ। यही मानवीय यथार्थलाई नेपालको स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमले कार्यान्वयनको तहमा अझ सरलीकृत रूपमा सम्बोधन गर्न सकारात्मक विमर्श आवश्यक देखिन्छ।
नेपाल सरकारले कार्यान्वयनमा ल्याएको स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम सामाजिक सुरक्षाको महत्त्वपूर्ण आधार हो। नागरिकलाई आर्थिक अभावका कारण उपचारबाट वञ्चित हुन नदिनु, स्वास्थ्य सेवामा पहुँच विस्तार गर्नु र उपचारको आर्थिक भार व्यवस्थापन गर्नु यसको मूल उद्देश्य हो। यस कार्यक्रमको महत्त्वमाथि कुनै द्विविधा छैन। बरु, यसलाई अझ प्रभावकारी, पारदर्शी, वैज्ञानिक र नागरिकमैत्री बनाउँदै लैजानु राज्य, स्वास्थ्य बीमा बोर्ड र सेवाप्रदायक संस्थाहरूको साझा हितको विषय हो।
स्वास्थ्य बीमा बोर्डले नियमावली, दाबी व्यवस्थापनसम्बन्धी कार्यविधि तथा डिजिटल प्रणालीमार्फत सेवा सञ्चालन गर्दै आएको छ। यस्तो प्रणालीले अभिलेखको शुद्धता, आर्थिक अनुशासन, दाबी प्रमाणीकरण र अनियमितता नियन्त्रणमा महत्त्वपूर्ण भूमिका निर्वाह गरेको छ। यी उद्देश्य र आवश्यकतालाई सम्मान गर्दै आकस्मिक उपचारका क्रममा देखिएको वा देखिन सक्ने एउटा व्यावहारिक अवस्थाबारे सम्बन्धित निकायको ध्यानाकर्षण गराउनु यस लेखको मूल आशय हो।
कानुनी मर्म र व्यावहारिक धर्मबीचको साइनो
नेपालको जनस्वास्थ्य सेवा ऐन, २०७५ को दफा ४ ले आकस्मिक उपचारसम्बन्धी व्यवस्था गरेको छ। विशेषगरी, दफा ४(४) मा आकस्मिक उपचार गर्दा लागेको खर्च स्वास्थ्य बीमा भएको अवस्थामा बीमाबाट व्यहोर्ने व्यवस्था उल्लेख छ। त्यसैगरी, दफा ४(५) ले आकस्मिक उपचार सेवा प्रदान गर्दा उपचार सुरु गरिसकेपछि मात्र सम्बन्धित प्रक्रिया पूरा गर्न लगाउने व्यवस्था गरेको छ। यसको मूल मर्म आकस्मिक अवस्थामा उपचारलाई प्राथमिकता दिनु हो। बिरामीको स्वास्थ्य अवस्था गम्भीर हुँदा प्रशासनिक प्रक्रिया पूरा गर्नुपर्ने कारणले उपचारमा अनावश्यक ढिलाइ नहोस् भन्ने मानवीय सोच र कर्तव्यबोध यसमा प्रतिबिम्बित हुन्छ।
अर्कोतर्फ, स्वास्थ्य बीमा बोर्डले सार्वजनिक गरेको स्वास्थ्य बीमामा रियल टाइम दाबी गर्ने कार्यविधि, २०८० र बीमा दाबी समीक्षा तथा मूल्याङ्कन कार्यविधि, २०७८ (पहिलो संशोधन, २०८१) ले बीमा दाबी व्यवस्थापन र प्रमाणीकरणको प्रक्रियालाई व्यवस्थित गर्ने संस्थागत आधार निर्दिष्ट गरेका छन्। तर, आकस्मिक अवस्थामा उपचार सुरु भइसकेपछि अस्पतालमा बिरामीको सामान्य दर्ता भइसकेको र पछि मात्र बीमामा आबद्धता पुष्टि भएको अवस्थामा उक्त विवरणलाई डिजिटल प्रणालीमा कसरी समायोजन गर्ने भन्ने विशिष्ट प्रश्नमा मौजुदा आधिकारिक सामग्रीबाट निश्चित समयसीमासहितको व्यवस्था यकिन हुन सकेको छैन। यस विषयमा बोर्डबाट थप आधिकारिक स्पष्टता प्राप्त हुन सके अस्पताल र सेवाग्राही दुवैका लागि उपयोगी हुनेछ।
आकस्मिक उपचारमा देखिन सक्ने एउटा व्यावहारिक समस्या
कल्पना गरौँ, स्वास्थ्य बीमामा आबद्ध एक नागरिकलाई अचानक गम्भीर स्वास्थ्य समस्या देखियो। परिवारका सदस्यले तत्काल अस्पताल पुर्याए। अस्पतालको आकस्मिक कक्षमा नाम दर्ता भयो, चिकित्सकले आवश्यक परीक्षण सुरु गरे र बिरामीको अवस्था हेरेर भर्ना गरी उपचार अगाडि बढाइयो। यस्तो अवस्थामा बिरामीका आफन्तको ध्यान बीमा कार्डभन्दा बिरामीको स्वास्थ्यमा केन्द्रित हुनु स्वाभाविक हो। कार्ड साथमा नहुन सक्छ, बीमा नम्बर तत्काल सम्झना नहुन सक्छ वा डिजिटल विवरण खोज्न समय लाग्न सक्छ।
उपचार सुरु भएको केही समयपछि मात्र बिरामी स्वास्थ्य बीमामा आबद्ध रहेको जानकारी अस्पताललाई गराइयो भने एउटा व्यावहारिक प्रश्न खडा हुन्छ—पहिले नै दर्ता भइसकेको बिरामीको विवरणलाई पछि बीमा प्रणालीसँग आबद्ध गर्न सकिन्छ कि सकिँदैन?
अस्पतालको डिजिटल प्रणालीमा पछि बीमा विवरण थप्ने सुविधा उपलब्ध नभएको अवस्थामा वा त्यसका लागि तोकिएको कार्यविधि नभएमा अस्पताल प्रशासन र सेवाग्राही दुवै अप्ठ्यारोमा पर्न सक्छन्। सेवाग्राहीले आफूले प्राप्त गरेको बीमा सुविधाको उपयोग गर्न खोज्नु स्वाभाविक हुन्छ भने अस्पतालले पनि बोर्डका नियम, कार्यविधि र दाबीसम्बन्धी मापदण्डको पालना गर्नुपर्छ। यस्तो अवस्थामा समस्या कुनै एक पक्षको कमजोरीभन्दा पनि प्रक्रियागत स्पष्टता र डिजिटल प्रणालीको क्षमतासँग सम्बन्धित हुन जान्छ। त्यसैले यसलाई दोषारोपणको विषयभन्दा सुधारको सम्भावना खोज्ने अवसरका रूपमा लिनु उपयुक्त हुनेछ।
निश्चित समयभित्र बीमा प्रमाणीकरण गर्न सकिने सम्भावना
यस सन्दर्भमा स्वास्थ्य बीमा बोर्ड र सेवाप्रदायक अस्पतालबीच आवश्यक छलफल गरेर व्यावहारिक निकास निकाल्न सकिने सम्भावना देखिन्छ। आकस्मिक अवस्थामा उपचार सुरु भइसकेपछि बीमा कार्ड वा विवरण तत्काल उपलब्ध नभए पनि पछि बीमामा आबद्धता प्रमाणित भएको अवस्थामा निश्चित समयभित्र डिजिटल अभिलेख अद्यावधिक गर्न सकिने व्यवस्था उपयोगी हुन सक्छ। उदाहरणका लागि, आकस्मिक भर्ना दर्ता भएको समयदेखि २४ घण्टाभित्र बीमितको पहिचान पुष्टि गर्न र आवश्यक विवरणलाई प्रणालीमा समावेश गर्न सकिने विकल्पबारे अध्ययन गर्न सकिन्छ।
यो प्रस्तावित अवधारणा मात्र हो, विद्यमान नियममा रहेको समयसीमा होइन। यसको कानुनी आधार, प्राविधिक सम्भाव्यता र दाबी व्यवस्थापनमा पर्ने प्रभावको मूल्याङ्कन गरी उपयुक्त अवधि निर्धारण गर्नु सम्बन्धित निकायका लागि उपयोगी हुन सक्छ। यस्तो अवस्थामा अस्पतालले उपचार सुरु भएको समय, भर्ना विवरण र बिरामीको पहिचानसम्बन्धी अभिलेख सुरक्षित राख्न सक्छ। त्यसपछि आफन्तले बीमा नम्बर, डिजिटल परिचयपत्र वा अन्य आधिकारिक माध्यमबाट बीमामा आबद्धता पुष्टि गराउन सक्ने व्यवस्था गर्न सकिन्छ।
आबद्धता प्रमाणित भएपछि डिजिटल विवरण अद्यावधिक गर्ने, प्रारम्भिक दर्तालाई बीमासँग जोड्ने वा आवश्यक पुनरावलोकनका लागि बोर्डमा पठाउने प्रक्रिया अपनाउन सकिन्छ। यसले बीमाको वैधता, उपचारको प्रकृति र दाबी भुक्तानीयोग्यताको विद्यमान परीक्षणलाई कमजोर नबनाई प्रक्रियालाई थप व्यवस्थित बनाउँछ।
आर्थिक अनुशासन र मानवीय संवेदनशीलताको सन्तुलन
स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम नागरिकको योगदान र सार्वजनिक स्रोतसँग सम्बन्धित भएकाले आर्थिक अनुशासन, अभिलेखको शुद्धता र दाबी प्रमाणीकरण महत्त्वपूर्ण हुन्छन्। गलत विवरण, दोहोरो दाबी र अनियमितता रोक्नु बोर्ड तथा सेवाप्रदायकको साझा जिम्मेवारी हो। आकस्मिक अवस्थामा पछि बीमा विवरण समावेश गर्ने सुविधा विकास गर्दा उपचारको समय, बिरामीको पहिचान, भर्ना विवरण र बीमामा आबद्धताको डिजिटल प्रमाणीकरण तथा लेखापरीक्षणको व्यवस्था आवश्यक हुन्छ। ठोस मापदण्ड, समयसीमा र पारदर्शी प्रक्रियासहित प्रमाणमा आधारित लचकता अपनाउँदा आर्थिक अनुशासन कायम राख्दै स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमप्रति नागरिकको विश्वास बलियो बनाउन सकिन्छ।
नीतिगत सुधारका लागि संवाद र सहकार्य
स्वास्थ्य बीमा बोर्डले सेवाप्रदायक अस्पतालहरूसँग परामर्श गरी आकस्मिक उपचारपछि बीमा विवरण अद्यावधिक हुन नसकेका घटनाको तथ्याङ्क सङ्कलन, कारण पहिचान तथा डिजिटल प्रणालीको मूल्याङ्कन गर्नुपर्छ। यसबाट सुधारका वास्तविक आवश्यकता पहिचान गर्न सकिन्छ।
विद्यमान कार्यविधिमा वैकल्पिक व्यवस्था भए त्यसको जानकारी अस्पताल तथा सेवाग्राहीसम्म पुर्याउनुपर्छ। व्यवस्था अस्पष्ट भए वा प्राविधिक प्रणाली अपूर्ण भए आवश्यक नीतिगत तथा प्राविधिक सुधार गर्नुपर्छ। आवश्यकताअनुसार इच्छुक अस्पतालमा परीक्षण गरी प्राप्त अनुभवका आधारमा यसको विस्तार वा परिमार्जन गर्न सकिन्छ। यो विषयलाई संस्थागत आलोचनाभन्दा पनि सम्बन्धित पक्षबीचको सहकार्य, साझा जिम्मेवारी र निरन्तर सुधारको अवसरका रूपमा लिनु उपयुक्त हुनेछ।
अन्त्यमा
स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमको सफलता नागरिकले आवश्यक पर्दा नियमानुसार सहज रूपमा स्वास्थ्य सेवा प्राप्त गर्न सक्नुमा निर्भर हुन्छ। आकस्मिक उपचारको अवस्थामा बीमा कार्ड साथमा नभएको वा डिजिटल प्रणालीमा विवरण तत्काल अद्यावधिक हुन नसकेको कारण वैध बीमित नागरिकले सुविधा उपयोग गर्न कठिनाइ भोग्न नपरोस् भन्ने विषयमा सकारात्मक बहस र विमर्श आवश्यक छ।
बीमामा आबद्ध हुनु र उपचारका तोकिएका खर्च बीमाबाट भुक्तानीयोग्य हुनु फरक विषय हुन्। त्यसका लागि बीमाको वैधता, सेवाको प्रकृति, अस्पतालको आबद्धता र प्रचलित मापदण्ड पूरा हुनैपर्छ। तथापि, प्रमाणीकरण प्रक्रियामा आकस्मिक उपचारको मानवीय संवेदनशीलतालाई पनि महत्त्व दिनैपर्छ। यसैले स्वास्थ्य बीमा बोर्डसमक्ष आकस्मिक उपचार सुरु भएपछि बीमामा आबद्धता पुष्टि हुने अवस्थामा निश्चित समयभित्र डिजिटल अभिलेख अद्यावधिक गर्न सकिने सम्भावनाबारे अध्ययन गर्न, विद्यमान नियम तथा कार्यविधि स्पष्ट पार्न र आवश्यक कानुनी तथा प्राविधिक सहजीकरण गर्न विनम्र आग्रह छ।
यो प्रस्ताव हालको प्रणालीप्रतिको असन्तुष्टि नभई यसको लोककल्याणकारी उद्देश्यलाई थप प्रभावकारी बनाउने प्रयास हो। नियमको पालना, आर्थिक अनुशासन, प्रविधिको उपयोग र नागरिक सुविधाबीच सन्तुलन कायम गर्दै आकस्मिक अवस्थामा उपचारलाई प्राथमिकता दिई बीमा प्रमाणीकरणको प्रक्रिया पछि व्यवस्थित रूपमा पूरा गर्न सकिने सम्भावनाबारे विचार गर्नु सान्दर्भिक ठहरिनेछ।
नागरिकमैत्री सेवा, पारदर्शी प्रक्रिया र निरन्तर सुधारको साझा प्रयासबाट स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमप्रति जनविश्वास र भरोसा थप मजबुत होस् भन्ने हार्दिक अपेक्षा छ।
(खड्का पाटन स्वास्थ्य विज्ञान प्रतिष्ठानका प्रमुख प्रशासकीय अधिकृत हुन्)
