• स्वास्थ्य बीमा प्रमुखको राजीनामा व्यक्तिगत असफलता होइन, नेपालका आर्थिक सीमाहरू र स्वास्थ्य प्रणालीका संरचनागत कमजोरीहरूको परिणाम हो।
• स्वैच्छिक स्वास्थ्य बीमा मोडेल नेपालजस्तो सीमित स्रोत र बहुआयामिक सामाजिक सुरक्षा दायित्व भएको देशमा जोखिम समुचित रूपमा बाँड्न असफल हुन्छ।
• औपचारिक क्षेत्रका कर्मचारी, निजामती सेवा, सञ्चय कोष, मन्त्रालयका कर–आधारित कार्यक्रम तथा प्रदेश–स्थानीय तहका सुविधाले जोखिम र स्रोतलाई विखण्डित बनाएका छन्।
• समानान्तर स्वास्थ्य संरचना, राजनीतिक प्रभावयुक्त खरिद–नियमन व्यवस्था, र HTA तथा स्वास्थ्य वित्तीय नेतृत्वको अभावले राजीनामा फेरिए पनि समस्या जस्ताको तस्तै रहने अवस्था सिर्जना गरेको छ।
हालै राष्ट्रिय स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमका कार्यकारी प्रमुखले आफ्नो पदबाट राजीनामा दिए। आर्थिक स्रोतको अभावका कारण भुक्तानीमा कडाइ गर्नुपर्दा उत्पन्न दबाबले उनलाई यो निर्णय लिन बाध्य बनाएको भनिएको छ। तर यो राजीनामालाई केवल व्यक्तिगत असफलता वा व्यवस्थापकीय कमजोरीको रूपमा बुझ्नु गम्भीर भूल हुनेछ। वास्तविकता के हो भने-यो राजीनामाले समस्या समाधान गर्दैन, किनकि समस्या व्यक्ति वा व्यवस्थापनमा होइन, नेपालको समग्र स्वास्थ्य वित्तीय र सामाजिक सुरक्षा संरचनामै छ। स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम किन असफल हुँदैछ भन्ने बुझ्न यस कार्यक्रमभित्र मात्र होइन, राज्यको आर्थिक हैसियत, सामाजिक सुरक्षा दायित्व, र स्वास्थ्य प्रणालीको संरचनागत जटिलता लाई एकैसाथ बुझ्न आवश्यक छ।
सीमित आर्थिक हैसियत र राज्यका बहुआयामिक सामाजिक दायित्व
नेपाल न्यून–मध्यम आय भएको देश हो, जहाँ कर आधार सीमित छ र राजस्व संकलन क्षमता कमजोर छ। यति हुँदाहुँदै पनि राज्यले स्वास्थ्य मात्र होइन, शिक्षा, गरिबी निवारण, खाद्य सुरक्षा, वृद्धभत्ता, अपांगता भत्ता, विपद् राहत, र अन्य कर–आधारित निःशुल्क सामाजिक कार्यक्रमहरूको ठूलो आर्थिक जिम्मेवारी वहन गरिरहेको छ। यी सबै कार्यक्रमहरू राजनीतिक, सामाजिक र संवैधानिक रूपमा अपरिहार्य छन्। यस्तो अवस्थामा राज्यसँग स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमलाई निरन्तर रूपमा आवश्यक पर्ने स्रोत उपलब्ध गराउने वास्तविक आर्थिक क्षमता सीमित छ। स्वास्थ्य आवश्यकताहरू भने हरेक वर्ष बढिरहेका छन्—जनसंख्या वृद्ध हुँदैछ, दीर्घरोग बढ्दै छन्, उपचार प्रविधि महँगिँदै छ। तर स्वास्थ्य बीमाका लागि चाहिने बजेट विस्तार गर्ने राज्यको क्षमता यथार्थमा सीमित छ। यही आर्थिक विरोधाभासले कार्यक्रमलाई प्रारम्भदेखि नै अस्थिर बनाएको छ।
स्वैच्छिक बीमा: कमजोर अर्थतन्त्रमा असफल हुने निश्चित डिजाइन
यस्तो आर्थिक सन्दर्भमा स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमलाई स्वैच्छिक सहभागितामा आधारित राखिनु नै यसको सबैभन्दा ठूलो संरचनागत कमजोरी हो। बीमा प्रणाली तब मात्र काम गर्छ जब जोखिम ठूलो र विविध जनसंख्यामा बाँडिन्छ। तर स्वैच्छिक बीमामा सामान्यतया स्वस्थ र आर्थिक रूपमा सक्षम मानिस सहभागी हुँदैनन्, जबकि बिरामी र जोखिममा परेका मानिस मात्र सहभागी हुन्छन्। यसले योगदान कम र खर्च बढी बनाउँछ। नेपालमा यो समस्या झन गहिरो छ, किनकि धेरै जनसंख्या पहिल्यै अन्य सरकारी संरचनाबाट स्वास्थ्य सुरक्षा पाइरहेका छन्।
विखण्डित सामाजिक सुरक्षा: जोखिम बाँडिँदैन, खण्डित हुन्छ
नेपालको सामाजिक सुरक्षा प्रणाली अत्यन्तै टुक्राटुक्रामा सञ्चालन भइरहेको छ।
• औपचारिक क्षेत्रका कामदारहरू सामाजिक सुरक्षा कोष मार्फत अस्पताल खर्च र बाह्य सेवा सुविधा पाउँछन्।
• निजामती कर्मचारीहरूले निजामती अस्पताल लगायतका संरचनाबाट ४०–६० प्रतिशतसम्म अनुदान पाउँछन्।
• कर्मचारी सञ्चय कोषका निक्षेपकर्ताले नगद प्रतिपूर्ति पाउँछन्।
• स्वास्थ्य तथा जनसंख्या मन्त्रालयका कर–आधारित कार्यक्रमहरू स्वास्थ्य बीमाभन्दा बाहिरै निःशुल्क सेवा दिन्छन्।
• प्रदेश र स्थानीय तहहरूले क्यान्सर, मिर्गौला, मुटुजस्ता दीर्घरोगका लागि नगद सहायता दिन्छन्।
यी सबै कार्यक्रमहरू अलग–अलग सञ्चालन हुँदा जोखिम साझा हुने होइन, खण्डित हुन्छ। औपचारिक र आर्थिक रूपमा सक्षम वर्ग बीमाबाट बाहिर रहन्छ, र बीमामा बाँकी रहने समूह भनेको अनौपचारिक क्षेत्रका मजदुर, किसान, स्वरोजगार र गरिब समुदाय मात्र हुन्छ। यस्तो अवस्थामा स्वैच्छिक बीमा कार्यक्रमले वित्तीय सुरक्षा दिनु आर्थिक दृष्टिले असम्भव हुन्छ।
एकद्वार प्रणालीको असफलता: धेरै खरिदकर्ता, कुनै रणनीति छैन
स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमलाई एकद्वार प्रणालीको रूपमा विकास गर्नुपर्ने थियो। तर व्यवहारमा स्वास्थ्य सेवा खरिद स्वास्थ्य बीमा बोर्ड, मन्त्रालय, सामाजिक सुरक्षा कोष, सञ्चय कोष, प्रदेश र स्थानीय तह सबैले छुट्टाछुट्टै गरिरहेका छन्। एउटै सेवाका फरक–फरक मूल्य, मापदण्ड र सम्झौता छन्। यसले न लागत नियन्त्रण सम्भव बनाउँछ, न गुणस्तर सुनिश्चित गर्छ। यस्तो संरचनामा स्वास्थ्य बीमा बोर्ड केवल “भुक्तानी गर्ने कार्यालय” मा सीमित हुन्छ।
आयुर्वेद र वैकल्पिक अस्पताल: समानान्तर संरचनाको महँगो मूल्य
नेपालमा संघदेखि स्थानीय तहसम्म आयुर्वेद र वैकल्पिक चिकित्सा अस्पतालहरू एलोपेथिक प्रणालीसँग समानान्तर रूपमा सञ्चालन भइरहेका छन्। यी सेवाहरूको सीमित उपयोग भए पनि तिनले बजेट, जनशक्ति र पूर्वाधार उपभोग गरिरहेका छन्। समस्या वैकल्पिक चिकित्सामा होइन, यसको अलग–थलग संरचनामा छ। समानान्तर प्रणालीले दोहोरो खर्च, दोहोरो प्रशासन र दोहोरो नियमन सिर्जना गर्छ। सीमित स्रोत भएको देशका लागि यस्तो संरचना दीर्घकालीन रूपमा अस्थिर हुन्छ।
दाता–आधारित कार्यक्रम: प्रणालीभन्दा बाहिरको विस्तार
धेरै दाता–समर्थित स्वास्थ्य कार्यक्रमहरू सरकारी खरिद प्रणाली र वित्तीय संरचनाबाट बाहिर सञ्चालन हुन्छन्। यसले अल्पकालीन सेवा त विस्तार गर्छ, तर दीर्घकालीन वित्तीय योजना बिना प्रणालीमाथि थप बोझ सिर्जना गर्छ। सरकारलाई कुल स्वास्थ्य खर्चको वास्तविक चित्र नै थाहा नहुने अवस्था बनाउँछ।
नीतिगत र प्राविधिक कमजोरी: HTA र स्वास्थ्य वित्तीय नेतृत्वको अभाव
नेपालमा स्वास्थ्य प्रविधि मूल्याङ्कन (HTA) गर्ने छुट्टै संरचना छैन। कुन औषधि, सेवा वा प्रविधि लागत–प्रभावकारी छ भन्ने मूल्याङ्कन बिना नै निर्णय हुन्छ। साथै स्वास्थ्य मन्त्रालय वा अर्थ मन्त्रालयमा स्वास्थ्य वित्तीय नीति हेर्ने सशक्त इकाइ वा स्वास्थ्य अर्थशास्त्रीको रणनीतिक भूमिका छैन। यसले खर्च बढ्ने तर परिणाम नआउने अवस्था सिर्जना गरेको छ।
खरिदकर्ता–सेवा प्रदायक–नियामक विभाजन नहुनु र राजनीतिक जालो
नेपालमा खरिदकर्ता, सेवा प्रदायक र नियामकबीच स्पष्ट विभाजन छैन। झन् गम्भीर कुरा, सरकार वा मन्त्री फेरिँदा एउटै व्यक्ति यी तीनै भूमिकामा स्थानान्तरण हुने चलन छ। यसले राजनीतिक हस्तक्षेप, स्वार्थको टकराव र नियमन कमजोर बनाउँछ। यस्तो संरचनामा सुशासन सम्भव हुँदैन।
निष्कर्ष: राजीनामा समाधान होइन, संरचनागत सुधार अपरिहार्य
स्वास्थ्य बीमा प्रमुखको राजीनामा एउटा चेतावनी हो। तर व्यक्ति फेरिँदैमा समस्या समाधान हुँदैन। जबसम्म:
• स्वैच्छिक बीमालाई अनिवार्य बनाइँदैन,
• समानान्तर सामाजिक सुरक्षा प्रणाली एकीकृत गरिँदैन,
• आयुर्वेद र एलोपेथिक सेवा एउटै संरचनामा ल्याइँदैन,
• दाता कार्यक्रम प्रणालीभित्र समेटिँदैन,
• HTA र स्वास्थ्य वित्तीय नेतृत्व विकास गरिँदैन,
• र राजनीतिक हस्तक्षेप रोकिन्न,
स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम असफल नै रहनेछ—जो सुकै प्रमुख भए पनि।
समस्या व्यक्ति होइन, संरचना हो। समाधान पनि संरचनागत सुधारमै छ।
-(सरोज अधिकारी युनिभर्सिटी अफ नर्थ टेक्सास अमेरिकामा विद्यावारिधि गर्दै छन्।)
