स्वास्थ्य बीमा बोर्डले आम नागरिकको स्वास्थ्य सुरक्षालाई अभूतपूर्व ओत प्रदान गर्न एउटा सुखद, भरपर्दो र परिमार्जित 'सुविधा थैली (तेस्रो संशोधन), २०८३' जनसमक्ष ल्याएको छ। विगतका सुविधा थैलीहरूको तुलनामा यसपटक विधागत र व्यावहारिक रूपमा व्यापक सुधार तथा परिमार्जन गरिएको छ। यस परिमार्जित व्यवस्थाबाट अब आम नागरिकले थप सस्तो, गुणस्तरीय र सुविधायुक्त स्वास्थ्य जाँच तथा औषधिहरू सहजै प्राप्त गर्ने आकलन गरिएको छ। औषधिको बिलले ढाड सेक्ने र अस्पतालको खर्चले परिवार नै संकटमा पर्ने युगको अब सदाका लागि अन्त्य भएको छ!
यस ऐतिहासिक सुविधा थैलीभित्र २१ वटा सम्पूर्ण स्वास्थ्य सेवाका विधा र ११६७ प्रकारका जीवनरक्षक औषधिहरू ओभानो गरी समेटिएका छन्। के तपाईंलाई थाहा छ? अब अस्पतालहरूको मनपरी शुल्क, टेन्डरका औषधिमा हुने अनियमितता र बहिरङ्ग (OPD) वा आकस्मिक (Emergency) सेवाका लुकेका खर्चहरूबाट बीमितको खल्ती पूर्ण रूपमा सुरक्षित रहनेछ। दुःखको बेला परिवारको ओभानो जग बन्ने यस सुबिधाथैलीको भित्री रहस्य, कानुनी व्यवस्था र उपचार खर्च दाबी गर्ने र सेवा लिने अचूक तरिकाहरूलाई बिरामीको उपचारको प्रकृतिअनुसार कुल ५ भागमा वर्गीकरण गरी तल प्रस्तुत गरिएको छ:
भाग १: उपचार खर्च दाबी गर्ने तरिकाहरू (Reimbursement Approaches)
अस्पतालमा बिरामीले सेवा लिने प्रकृति अनुसार बीमा बोर्डले खर्च बेहोर्ने नियमहरू फरक-फरक तोकेको छ:
१. बहिरङ्ग सेवा (General Outpatient Department - OPD)
अस्पतालमा भर्ना नभईकन डाक्टरलाई देखाउने र जाँच गराउने ओपीडी सेवा अन्तर्गत प्रति बिरामी, प्रति पटक ओपीडी टिकटको शुल्क मात्र रु. ५०/- लाग्नेछ। बिरामीले एकपटक टिकट काटिसकेपछि सोही रोगका लागि १ हप्ता (७ दिन) भित्र पुनः डाक्टरलाई देखाउन जाँदा (फलो-अप गर्दा) थप शुल्क लाग्ने छैन। यस अन्तर्गतका विभिन्न ल्याब जाँच, एक्सरे तथा अन्य उपचार प्रक्रिया र औषधिहरूको शुल्क 'जति सेवा लियो, त्यति मात्र तिर्ने' (Fee for Service FFS ) नियम अनुसार स्वास्थ्य बीमाबाट बेहोरिने छ | यसका लागि डाक्टरको पुर्जा (Prescription) र डिजिटल बिलहरू अनिवार्य रूपमा प्रणालीमा दर्ता हुनुपर्दछ। यदि अस्पतालभित्रै एउटा विभागबाट अर्को विभागमा बिरामी रेफर गरिएको छ भने, उक्त रेफरल टिकट २ दिनसम्म मात्र मान्य हुने व्यवस्था छ।
२. आकस्मिक सेवा (Emergency - ER)
आकस्मिक वा इमर्जेन्सी कक्षमा जाँच गराउँदा प्रति बिरामी, प्रति पटक रु. १००/- शुल्क लाग्नेछ। आकस्मिक सेवामा प्रयोग हुने अत्यावश्यक सेवा र सामानहरूमा कुनै अधिकतम सीमा तोकिएको छैन। तर, इमर्जेन्सी विभागबाट डिस्चार्ज भई घर फर्कने बिरामीको हकमा बढीमा ७ दिनका लागि मात्र औषधिहरू बीमा अन्तर्गत उपलब्ध गराइने छ वा दाबी गर्न पाइने छ।
३. अन्तरङ्ग सेवा / भर्ना भएर गरिने उपचार (Inpatient Department - IPD)
अस्पतालमा भर्ना भएर गरिने उपचारहरू (जस्तै मेडिकल, सर्जिकल, हाडजोर्नी, आँखा, मुटुरोग, प्रसूति सेवा आदि) को हकमा दैनिक अस्पताल बसाईको खर्च FFS प्रणाली अनुसार दाबी गरिन्छ। यदि बिरामी एउटै रोगको उपचारका लागि भर्ना भएको समयमा अन्य सहायक रोगहरू (Comorbidities) को पनि उपचार गर्नुपरेमा, त्यस्ता थप रोगहरूको उपचार खर्च स्वीकृत प्याकेजको बढीमा ५०% सम्म मात्र थप दाबी गर्न पाइनेछ। सघन उपचार कक्ष (ICU) को खर्च सरकारले स्वीकृत गरेको दैनिक प्याकेज दर अनुसार मात्र बेहोरिने छ। शल्यक्रिया वा अपरेशनको हकमा तोकिएको स्वीकृत अधिकतम सीमा (Ceiling) भित्रै रहनु पर्दछ र एउटै अपरेशन थ्रिएटरमा एकभन्दा बढी शल्यक्रियाहरू सँगसँगै गरिएमा मुख्य शल्यक्रियाको पूरा शुल्क र दोस्रो शल्यक्रियाको ५०% मात्र थप दाबी गर्न पाइनेछ।
मुख्य ध्यान दिनुपर्ने कुरा:
अस्पताल भर्ना सम्बन्धी सबै दाबीहरू तोकिएको अधिकतम सीमा भित्र हुनुपर्छ। सह-भुक्तानी (Co-payment) लागू भएको अवस्थामा बाहेक अस्पतालले बिरामीसँग कुनै पनि अतिरिक्त शुल्क लिन पाउने छैन।
भाग २: औषधि खरिद तथा बोलपत्र (Tender) सम्बन्धी विशेष नियम
अस्पतालको आफ्नै फार्मेसीले औषधि खरिद गर्दा र सोको रकम स्वास्थ्य बीमा बोर्डसँग दाबी गर्दा निम्नानुसारको नियम पूर्ण रूपमा पालना गर्नुपर्नेछ:
बोलपत्र (Tender) प्रक्रियाबाट खरिद गरिएको अवस्थामा: यदि अस्पतालले औषधिहरू बोलपत्र प्रक्रियामार्फत खरिद गरेको छ भने, स्वास्थ्य बीमा बोर्डबाट सो औषधिको दाबी रकम बोलपत्रबाट खरिद गरिएको दरमा अधिकतम २० प्रतिशतसम्म मात्र थप गरी (Tendered Rate} + 20%) दाबी गर्न सकिनेछ। यो व्यवस्था 'अस्पताल फार्मेसी सेवा निर्देशिका, २०७२' को दफा ९ बमोजिम लागू गरिएको हो। ( उदाहरणको लागि Dextrose को अधिकतम दर रु. ५० तोकिएको छ। अस्पतालले टेन्डरबाट रु. ४० मा खरिद गर्यो भने २०% थप गर्दा रु. ४८ हुन्छ। त्यसैले रु. ४८ सम्म दाबी गर्न सक्छ। अस्पतालले रु. ४५ मा खरिद गर्यो भने २०% थप्दा रु. ५४ हुन्छ। तर तालिकामा अधिकतम दर रु. ५० मात्र भएकाले रु. ५० भन्दा बढी दाबी गर्न पाइँदैन।)
स्वास्थ्य बीमा बोर्डले अस्पताललाई औषधिको खरिद लागत अनुसार भुक्तानी गर्छ, तर तालिकामा तोकिएको अधिकतम दरभन्दा बढी रकम कहिल्यै भुक्तानी गर्दैन।
बोलपत्र प्रक्रियाबाट खरिद नगरिएको अवस्थामा: यदि औषधिहरू बोलपत्र प्रक्रियामार्फत खरिद गरिएको छैन भने, स्वास्थ्य बीमा बोर्डले तोकेको आधिकारिक दरहरू नै लागू हुनेछन्।
अधिकतम सीमा (Absolute Ceiling): जुनसुकै अवस्थामा पनि (चाहे टेन्डरबाट होस् या अन्य), अस्पतालले बीमा बोर्डसँग दाबी गर्ने रकम बोर्डले तोकेको अधिकतम दरभन्दा बढी हुन पाउने छैन।
भाग ३: अनिवार्य कागजातहरू र IMIS प्रणालीमा प्रविष्टि
अस्पतालहरूले बीमा दाबी गर्दा अनलाइन प्रणाली (IMIS) मा आवश्यक विवरणहरू प्रविष्टि गर्नुपर्छ। ओपीडी र इमर्जेन्सीका लागि उपचार गर्ने डाक्टरको नेपाल मेडिकल काउन्सिल (NMC) नम्बर, बिरामीको रोगको निदान (Diagnosis), औषधि पुर्जा, प्रेषण पत्र र डिजिटल बिलहरू अनिवार्य छन्। भर्ना भएका बिरामीहरूको हकमा डिस्चार्ज समरी (Discharge Summary) मा बिरामी बसेको विभाग र दिन, अन्तिम निदान, अपरेशन थियटरको विवरण, गरिएको उपचार र CT/MRI को विवरण स्पष्ट हुनुपर्छ। सबै सक्कल कागजातहरू स्वास्थ्य संस्थाले सुरक्षित राख्नुपर्नेछ। र स्वास्थ्य बीमा बोर्डले अनुगमनको क्रममा मागेको कागजात देखाउनु पर्ने हुन्छ |
भाग ४: सामान्य नियमहरू र बीमाले नबेहोर्ने कुराहरू (Exclusions)
नेपाल सरकारका विभिन्न भर्टिकल वा राष्ट्रिय स्वास्थ्य कार्यक्रमहरू (जस्तै: सुरक्षित मातृत्व, फ्यामिली प्लानिङ आदि) अन्तर्गतका निःशुल्क सेवा र औषधिहरू बीमाबाट दाबी गर्न पाइने छैन। त्यस्तै, स्वास्थ्य बीमाले अस्पतालको प्राइभेट केबिन वा प्राइभेट वार्डको खर्च बेहोर्ने छैन। केही विशेष वस्तुहरूको हकमा वार्षिक अधिकतम सीमा तोकिएको छ:
- चश्मा (Spectacles): वर्षको बढीमा रु. १,०००/- मात्र।
- कान सुन्ने मेसिन (Hearing Aids): वर्षको बढीमा रु. ५,०००/- मात्र।
- सेतो छडी (White Sticks): वर्षको बढीमा रु. १,०००/- मात्र।
- बैशाखी (Crutches): वर्षको बढीमा रु. १,४००/- मात्र।
नेपाल सरकारले पहिलेदेखि नै निःशुल्क उपलब्ध गराउँदै आएका राष्ट्रिय कार्यक्रमका जाँचहरू (जस्तै कालाज्वरको K-39 Test, औलोको Peripheral Smear, एच.आई.भीको CD4 Count, क्षयरोगको Gene Xpert, र प्रकोप निगरानीको Influenza PCR जाँचहरू) बीमामा दाबी गर्न पाइँदैन।
भाग ५: स्वास्थ्य बीमा अन्तर्गत उपलब्ध हुने कुल सुविधाहरूको विवरण
स्वास्थ्य बीमा अन्तर्गत सर्वसाधारणले देशका सूचीकृत अस्पतालहरूबाट कुल प्राप्त गर्न सक्ने औषधि, सामान तथा स्वास्थ्य सेवाका विधाहरू (Departments) को संख्या निम्नानुसार तोकिएको छ:
परिमार्जित 'सुविधा थैली (तेस्रो संशोधन), २०८३' नेपाली स्वास्थ्य क्षेत्रमा आम नागरिकका लागि एउटा बलियो सुरक्षा कवच र खुसीको दूत बनेर आएको छ। यस थैलीभित्र समेटिएका २१ वटा उपचार विधा र ११६७ प्रकारका जीवनरक्षक औषधिहरूले बिरामीलाई आर्थिक संकटबाट जोगाउने ग्यारेन्टी गर्दछन्। टेन्डर प्रक्रियाबाट खरिद गरिएका औषधिमा अधिकतम २० प्रतिशतभन्दा बढी नाफा लिन नपाइने कडा नियम र ओपिडी तथा इमर्जेन्सी सेवामा तोकिएको न्यूनतम शुल्कले अस्पतालहरूनियमन गरेको छ । नियम र प्रक्रिया पुऱ्याएर सेवा लिँदा अब कुनै पनि नागरिक स्वास्थ्य उपचारकै कारण ऋणको चपेटामा पर्नुपर्ने छैन।
(तिवारी स्वास्थ्य बीमा बोर्डका कपिलवस्तु जिल्ला संयोजक हुन्)
