नेपालमा संघीयता कार्यान्वयनसँगै स्वास्थ्य प्रणालीमा ठूलो संरचनात्मक परिवर्तन भयो। स्वास्थ्य सेवा सम्बन्धी जिम्मेवारी संघ, प्रदेश र स्थानीय तहमा बाँडफाँट गरियो। विशिष्टीकृत सेवा तथा विशेषज्ञ सेवाको जिम्मेवारी संघ र प्रदेशमा तथा आधारभूत स्वास्थ्य सेवाको जिम्मेवारी मुख्यतः स्थानीय तहमा हस्तान्तरण गरियो। सेवासँगै सेवा प्रवाह गर्ने संरचना र स्वास्थ्यकर्मीलाई पनि सम्बन्धित तहमा समायोजन गरियो।
नेपालको स्वास्थ्य प्रणालीमा आधारभूत स्वास्थ्य सेवाको महत्त्वपूर्ण भूमिका रहेकाले ठूलो सङ्ख्यामा स्वास्थ्यकर्मी स्थानीय तहमा समायोजन भए। स्वास्थ्य तथा खाद्य स्वच्छता मन्त्रालयका अनुसार करिब ८३ प्रतिशत स्वास्थ्यकर्मीहरू स्थानीय तहमा समायोजन भएका थिए। नेपालले पहिलो पटक संघीय शासन प्रणालीको अभ्यास गरिरहेको थियो। त्यसैले, प्रशासनिक संघीयताको नयाँ संरचना र कार्यप्रणाली धेरैका लागि नौलो थियो। देशभरका विभिन्न भूगोलमा काम गर्दै आएका स्वास्थ्यकर्मीलाई निश्चित स्थानीय तहको कार्यक्षेत्रमा समायोजन गरियो। वृत्ति विकास, कार्यवातावरण र प्रशासनिक व्यवस्थापन सम्बन्धी अन्यौलबिच यो प्रक्रिया अघि बढ्यो। समायोजन संशोधन सम्बन्धी धेरै स्वास्थ्यकर्मीले तत्कालीन स्वास्थ्य तथा जनसंख्या मन्त्रालय र संघीय मामिला तथा सामान्य प्रशासन मन्त्रालयमा गुनासो दर्ता गराएका थिए। संरचना परिवर्तन भएपछि त्यसमा काम गर्ने मानिसले त्यसलाई कसरी अनुभव गरे भन्ने प्रश्न उत्तिकै महत्त्वपूर्ण थियो। यही प्रश्नबाट हाम्रो अध्ययन चासो सुरु भयो।
कर्मचारी समायोजन ऐन २०७५ का आधारमा स्वास्थ्यकर्मीलाई स्थानीय तहमा समायोजन गरियो। तर, समायोजन प्रक्रिया कत्तिको प्रभावकारी भयो? नयाँ संरचनामा स्वास्थ्यकर्मीले आफ्नो भूमिका कत्तिको स्पष्ट रूपमा बुझे? स्थानीय सरकारसँगको कार्यसम्बन्ध कस्तो रह्यो? उनीहरूले पेसागत विकास र करियरका अवसरलाई कसरी अनुभव गरे? र यी सबै परिवर्तनबिच उनीहरू आफ्नो कामप्रति कत्तिको सन्तुष्ट थिए?
यी प्रश्नको उत्तर खोज्न हामीले सुदूरपश्चिम प्रदेशका स्थानीय तहमा कार्यरत ४४४ जना स्वास्थ्यकर्मीसँग अध्ययन गर्यौँ। अध्ययन जनवरीदेखि फेब्रुअरी २०२३ सम्म गरिएको थियो। स्वास्थ्यकर्मीको कार्यसन्तुष्टि मापन गर्न ३१ वटा प्रश्न समेटिएको प्रश्नावली प्रयोग गरिएको थियो। प्रश्नावलीले कार्यवातावरण, कर्मचारी समायोजन प्रक्रिया तथा नीति र स्थानीय शासनसहित कार्यसन्तुष्टिका तीन पक्षलाई समेटेको थियो। प्रत्येक प्रश्नको उत्तर पाँच बुँदे Likert Scale मा लिइएको थियो। प्रश्नावलीलाई साहित्य समीक्षा र विज्ञहरूको परामर्शका आधारमा तयार गरी परीक्षण समेत गरिएको थियो।
अध्ययनमा सहभागीमध्ये केवल १४.९ प्रतिशत स्वास्थ्यकर्मी आफ्नो कामप्रति सन्तुष्ट देखिए। उनीहरू सबै मध्यम रूपमा सन्तुष्ट थिए; उच्च सन्तुष्टि व्यक्त गर्ने स्वास्थ्यकर्मी कोही थिएनन्। त्यस्तै, ६९.४ प्रतिशत मध्यम रूपमा असन्तुष्ट र १५.८ प्रतिशत अत्याधिक असन्तुष्ट थिए। समग्रमा, स्वास्थ्यकर्मीको ठूलो बहुमतले आफ्नो कामप्रति असन्तुष्टि व्यक्त गरेको देखियो।
स्वास्थ्यकर्मीलाई कार्यसन्तुष्टिका तीन पक्षमा छुट्टाछुट्टै प्रश्न सोधिएको थियो। काम गर्ने वातावरणप्रति ३४.७ प्रतिशत र स्थानीय शासनप्रति १६.२ प्रतिशत सन्तुष्ट थिए। तर, कर्मचारी समायोजन प्रक्रिया तथा नीतिप्रति सन्तुष्ट हुने स्वास्थ्यकर्मीको अनुपात केवल ४.३ प्रतिशत मात्र थियो। यसले स्वास्थ्यकर्मीको असन्तुष्टि केवल कार्यस्थलको वातावरणमा मात्र सीमित नरहेको सङ्केत गर्छ। संघीय संरचना अन्तर्गत कर्मचारी समायोजन प्रक्रिया र त्यससँग सम्बन्धित नीतिगत व्यवस्थाबारे उनीहरूको अनुभव पनि महत्त्वपूर्ण रहेको देखिन्छ।
अधिकृत तहका स्वास्थ्यकर्मीको समग्र सन्तुष्टि सहायक तहका स्वास्थ्यकर्मीको तुलनामा कम देखियो। उनीहरूको सन्तुष्टिको Adjusted odds ratio 0.48 (95% CI) थियो। यसलाई सबै अधिकृत तहका स्वास्थ्यकर्मी असन्तुष्ट छन् वा तह उच्च भएकै कारण असन्तुष्टि बढेको हो भनेर बुझ्नु हुँदैन। उच्च तहका स्वास्थ्यकर्मीले निर्णय प्रक्रियामा सहभागिता, नेतृत्वको अवसर, जिम्मेवारी र करियर विकासको अपेक्षा गर्न सक्छन्। अपेक्षा अनुसारको कार्य नहुँदा असन्तुष्टि बढेको हुनसक्छ। हाम्रो अध्ययनले यसको कारण प्रत्यक्ष रूपमा परीक्षण गरेको छैन।
त्यसैगरी, स्नातकोत्तर वा सोभन्दा माथिको शैक्षिक योग्यता भएका स्वास्थ्यकर्मी काम गर्ने वातावरणप्रति कम सन्तुष्ट देखिए। यसलाई उच्च पद वा उच्च शिक्षा नै असन्तुष्टिको कारण हो भनेर बुझ्नु हुँदैन। उच्च योग्यता भएका कर्मचारीमा आफ्नो ज्ञान र सीप प्रयोग गर्ने, निर्णय प्रक्रियामा सहभागी हुने, थप जिम्मेवारी लिने र पेसागत रूपमा अगाडि बढ्ने अपेक्षा हुनसक्छ। चीनमा गरिएको अध्ययनले पनि यस्तै नतिजा देखाएको थियो। स्थानीय तहमा ती अवसर सीमित भए भने योग्यता र अवसरबिचको दूरी बढ्न सक्छ। फलस्वरूप, असन्तुष्टि बढाउने कारण बनेको हुनुपर्छ।
अध्ययनमा भौगोलिक अवस्था अनुसार पनि स्थानीय शासनप्रतिको सन्तुष्टिमा भिन्नता देखियो। हिमाली क्षेत्रमा कार्यरत स्वास्थ्यकर्मी स्थानीय शासनप्रति सन्तुष्ट हुने सम्भावना पहाडी तथा तराई क्षेत्रमा कार्यरत स्वास्थ्यकर्मीको तुलनामा कम थियो (AOR 0.38, 95% CI)। दुर्गम क्षेत्रमा स्रोतसाधनको उपलब्धता, नियमित सुपरिवेक्षण, तालिम, सञ्चार तथा करियर विकासका अवसरमा चुनौती हुनसक्छन्। यस्ता पक्षले स्वास्थ्यकर्मीको कार्य अनुभवमा प्रभाव पार्न सक्ने भए तापनि हाम्रो अध्ययनले ती कारणलाई प्रत्यक्ष रूपमा पुष्टि गरेको छैन।
त्यस्तै, स्थानीय तहको स्वास्थ्य शाखामा कार्यरत स्वास्थ्यकर्मी स्थानीय शासनप्रति सन्तुष्ट हुने सम्भावना परिधीय स्वास्थ्य संस्थामा कार्यरत स्वास्थ्यकर्मीको तुलनामा करिब दुई गुणा थियो (AOR 2.03, 95% CI)। स्वास्थ्य शाखामा कार्यरत कर्मचारी स्थानीय सरकारको प्रशासनिक संरचनासँग प्रत्यक्ष सम्पर्कमा हुन्छन्। यसको विपरीत, स्वास्थ्य चौकी तथा अन्य परिधीय स्वास्थ्य संस्थामा कार्यरत स्वास्थ्यकर्मी स्थानीय निर्णय प्रक्रिया र प्रशासनिक नेतृत्वबाट तुलनात्मक रूपमा टाढा रहन सक्ने सम्भावना हुन्छ। त्यसैले संघीयतामा विकेन्द्रीकरणको वास्तविक प्रभाव स्थानीय तहको कार्यालयसम्म मात्र होइन, स्वास्थ्य सेवा दिने अन्तिम संस्थासम्म पुग्नुपर्छ।
यी तथ्यहरूले संघीयतामा स्वास्थ्य क्षेत्र सफल वा असफल भन्ने निष्कर्ष दिँदैनन्। यो एक प्रदेशमा गरिएको 'क्रस सेक्सनल' अध्ययन भएकाले कारण र परिणाम प्रमाणित गर्न सक्दैन। यस अध्ययनमा उद्देश्यमूलक नमुना छनोट विधि र प्रतिक्रिया पूर्वाग्रह (response bias) हुनसक्ने सम्भावना पनि भएकाले यी तथ्यहरूलाई सावधानीपूर्वक व्याख्या गरिनुपर्छ।
समग्रमा, हाम्रो अध्ययनले संघीयतापछि नयाँ शासन संरचनामा समायोजन भएका स्थानीय तहका स्वास्थ्यकर्मीमा कार्यसन्तुष्टि न्यून रहेको देखाएको छ। विशेष गरी, कर्मचारी समायोजन प्रक्रिया तथा नीतिप्रतिको सन्तुष्टि अत्यन्त न्यून थियो। यस सन्दर्भमा, स्वास्थ्यकर्मीहरूको पेसागत विकास, करियर प्रगति, पारदर्शी तथा न्यायसङ्गत व्यवस्थापन र विशेष गरी दुर्गम क्षेत्रमा कार्यरत स्वास्थ्यकर्मीका आवश्यकताहरूलाई सम्बोधन गर्ने नीतिगत तथा संस्थागत व्यवस्था सुदृढ गर्न आवश्यक देखिन्छ। यसका लागि स्वास्थ्यकर्मीहरूसँग सहकार्य गरी उपयुक्त रणनीतिहरू अवलम्बन गर्न सह-निर्माण, कार्यान्वयन र मूल्याङ्कन गर्ने कार्यमूलक अनुसन्धान (action research) उपयोगी हुनसक्ने हाम्रो अध्ययनको निष्कर्ष छ।
नोट: यो लेख सन् २०२६ मा BMC Health Services Research जर्नलमा प्रकाशित “Job satisfaction among local level health workers following decentralization in Nepal” शीर्षकको अनुसन्धानमा आधारित छ। यस अध्ययनका अनुसन्धानकर्ताहरू रमेश कुँवर, प्रकाश अधिकारी, विष्णु खनाल, कमल रानाभाट, अरुण कुमार जोशी, विष्णु प्रसाद चौलागाई र अशोक भुर्त्याल हुन्। विस्तृत जानकारीका लागि: https://doi.org/10.1186/s12913-026-14946-9
-(लेखक रमेश कुँवर नेपाल सरकारका जनस्वास्थ्य प्रशासक हुन्।)
